INTERVENCIONES TERAPEUTICAS

PROTOCOLO DE DESFIBRILACION

Definición: descarga eléctrica de corriente continua de corta duración sobre el tórax. Se intenta conseguir una despolarización del miocardio, con el fin de que el nódulo sinusal pueda reanudar la actividad eléctrica normal del corazón.

PAUTAS DE ACCION:

- Conectado a red.
- Instantáneo.
- Preparar las palas. Aplicar la pasta conductora (nunca unir las palas, posible explosión o chispazo).
- Cargar energía (comenzar con 200 vatios).
- Colocar las palas sobre el tórax.
- Descargar (interruptores en palas).

COLOCACIÓN DE PALAS:

Derecha: 2° espacio intercostal derecho del esternón.
Izquierda: 5° espacio intercostal, línea axilar anterior.

DETECCIÓN DE LA FIBRILACION VENTRICULAR:

- Detectar arritmia.
- Desfibrilar a 200 julios o vatios.
- Valorar monitorización.


1. Selección de energía.2. Carga de energía.
3. Descarga de energía.

CARDIOVERSIÓN: definición: consiste en aplicar una descarga eléctrica al miocardio sincronizada, con el fin de inhibir la actividad cuando es anómala, y conseguir que el corazón pueda recuperar el ritmo sinusal. Se realiza en caso de arritmias auriculares y taquicardias ventriculares que no han revertido con la medicación y está consciente y deteriorado.

DIFERENCIAS entre desfibrilación y cardioversión.

- La cardioversión se realiza de manera sincronizada; es decir, la descarga se produce en un momento determinado del ciclo cardiaco.
- En la fibrilación ventricular, la descarga no se realiza en un momento del ciclo porque el corazón está parado, por tanto se da en instantáneo.
PROCEDIMIENTO:

- Informar (primero el médico, después la enfermera aclara dudas), solicitar consentimiento informado, comprobar material.
- Valorar al paciente y registrar.
- Monitorizar, derivación con onda R de mayor amplitud (en DII, DI y DIII consecutivamente).
- Canalizar acceso venoso para anestesiarle (se hace siempre, y se realiza con inductores que le duermen durante 5 minutos aproximadamente) y para los fármacos. Puede ser periférico o central (que es más seguro que no se salga tras aplicar la descarga).
- Sincronizar.
- Regular la intensidad del estímulo.
- Aplicar gel conductor.
- Colocar las palas en el tórax.
- Avisar al personal para que se aparten.
- Oprimir los botones de las palas.
- Verificar el registro con el fin de valorar la FC y el ritmo.
- Controlar constantes vitales.
- Registrar el procedimiento.
- Mantener un control continuo del ECG durante una hora, y valorar el estado del paciente.

El aparato reconoce ondas positivas (R en el QRS, con las que choca). En el caso de que haya un infarto, se encuentra con la onda T (positiva) y tras aplicarle la descarga pasa a ser una fibrilación ventricular, la cual no se soluciona con sincronizado, sino que se debería pasar a instantáneo.TEMA 3. ALTERACIONES DE LA FUNCION ELECTRICA DEL CORAZON.

Definición de ECG: estudia la actividad eléctrica del corazón, que consiste en la despolarización (activación) y repolarización (estado de reposo) del miocardio. Se registra en papel milimetrado. La intensidad se mide en mv. El tiempo se mide en seg.

ECG-ONDAS:

- Despolarización: activación.
- Repolarización: estado de reposo.
- En un ECG normal está formado por una onda P, complejo QRS y una onda T.
- Electrocardiógrafo: diferentes registros de la misma actividad.


Cuidados de Enfermería: disposición del paciente:

- Información (disminuye ansiedad).
- Posición.
- Colocación de electrodos.
- Conexión.
- Mantenimiento técnico del aparato.

La colaboración del paciente en el desarrollo de cualquier prueba es imprescindible. Los cuidados posteriores por parte de la enfermera consisten en el cuidado de la piel, quitar electrodos y el registro de la evolución (alteraciones).

Técnica del ECG: disposición del paciente:

- Informar del procedimiento.
- Decúbito supino (siempre y cuando lo tolere), preparar la piel, situar electrodos, colocar cables.
- Conectar, verificar calibrado, seleccionar derivaciones.
- Retirar el aparato y registrar.


INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA. DERIVACIONES.

DERIVACIONES BIPOLARES.

- DI: registra la diferencia de potencial entre el brazo derecho y el izquierdo.
- DII: registra la diferencia de potencial entre el brazo derecho y la pierna izquierda.
- DIII: registra la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo y la pierna izquierda.


- TRIANGULO DE EINTHOVEN:


Brazo dcho DI Brazo izdo


DII DIII

Pierna izda (costillas flotantes)


Si se pide una derivación, cada color tiene un signo + o -, y se coloca en el inicio o final del vector.

DERIVACIONES MONOPOLARES: son derivaciones aumentadas de las extremidades. La A significa aumentada, la V voltaje, y la R, L y Fsignifican brazo derecho (right), brazo izquierdo (left) y pierna (foot). Miden el potencial eléctrico desde el electrodo colocado en una extremidad: AVR, AVL y AVF.

AVR es negativa siempre, porque los vectores tienen su lado negativo en AVR. Sólo es positiva cuando el paciente tiene un bloqueo de rama, o por error en la colocación de los electrodos. Se parece a V1.

Brazo dcho DI Brazo izdo
AVR AVL


DII DIII

Pierna izda AVF

DERIVACIONES PRECORDIALES.

- V1: 4° espacio intercostal derecho.
- V2: 4° espacio intercostal izquierdo.
- V4: 5° espacio línea medio clavicular.
- V3: equidistante entre V2 y V4.
- V5: 5° espacio, línea axilar anterior.
- V6: 5° espacio, línea media axilar.

Problemas frecuentes con el trazado:

1. Parásitos debidos a fibrilaciones de la musculatura esquelética del paciente (Parkinson): se corrige cuando se solicita inmovilidad y está más tranquilo.


2. Parásitos respiratorios: solicitar al paciente que esté unos segundos sin respirar, mientras se registra el trazado. Comprobar los cables, bajar la cama siempre que el paciente lo tolere.








3. Interferencia de corriente alterna, provocando derivaciones fibrilares anchas y periódicas de la línea base. Toma tierra, aplicar gel, contacto con metales (evitar) o aparatos eléctricos.









4. Contacto defectuoso de los electrodos y las clavijas: conectarlos adecuadamente.


5. Evitar en las precordiales la confluencia de gel de un electrodo con otro (ondas similares).

Cómo es un electrocardiograma normal:

- Onda P, despolarización auricular.
- Intervalo PR desde el inicio de la onda P, hasta el comienzo del complejo QRS. Mide entre 0,12 y 0,20.
- Complejo QRS, despolarización ventricular. Mide entre 0,06 y 0,11.
- Segmento ST y onda T: isoeléctrico.
- Espacio QT. Mide entre 0,40 y 0,43.
- Onda U, que no suele aparecer.

Nomenclatura de las ondas:

- Cuando la primera onda es positiva(+):Q.
- Cuando la primera onda es negativa (-): R.
- Una onda S es toda onda negativa del complejo QRS, que va después de una onda positiva R.
- Si hay más de una R o S, se llaman R’ y S’.
- En infartos se dan QS.

Frecuencia cardiaca del paciente (entre 60 y 100):

- Contar 30 cuadros de 0,20 seg. cada uno (6 seg.), marcar y contar los complejos, añadir un 0 y se obtiene la FC.
- Múltiples métodos.
CARACTERÍSTICAS DEL RITMO SINUSAL (normal, cardiaco):

- Tiene que haber onda P.
- El intervalo PR tiene que ser entre 0,12 y 0,20.
- Regularidad de complejo a complejo.


En una DII se ve muy bien la onda P, no en DI, por eso en los ECG siempre sale una línea de DII, llamada TIRA DE RITMO.


LAS 5 PREGUNTAS CLAVE PARA LEER UN ECG


- sFrecuencia?
- sRitmo?
- sOndas P?
- sIntervalo PR?
- Duración QRS?



ARRITMIAS CARDIACAS


Definición: alteraciones en la formación del estímulo, en su conducción, o en ambas a la vez.

Valoración, se tendrá en cuenta:

- Los signos que el paciente describe (“tengo palpitaciones”).
- Auscultación del precordio y TA.
- Valoración neurológica (“me mareo”).
- Registrar electrocardiográficamente.

Clasificación de las arritmias:

- Bradicardia sinusal.
- Taquicardia sinusal.
- Extrasístoles.
- Flutter auricular.
- Fibrilación auricular.
- Taquicardia ventricular.
- Fibrilación ventricular.
- Bloqueo aurículo-ventricular.

BRADICARDIA SINUSAL: ritmo normal con excepción de la FC, cuyo valor se encuentra entre 40 y 60 latidos/minuto.

TAQUICARDIA SINUSAL: ritmo normal, la FC alcanza valores superiores a 100 l/min.
En ambas dos, el impulso sale del nodo sinusal (ritmo sinusal).

EXTRASISTOLÍA, EXTRASISTOLES, CPV O CPA: contracciones prematuras, latidos que se anticipan al normal (ectópicos: fuera del lugar habitual).

Clasificación de las extrasístoles:

a. Auriculares o supraventriculares: el latido se origina en un foco alejado del nódulosinusal. Características:

- Latido adelantado (pero la frecuencia es normal).
- PR y QRS normales.
- Existe onda P anormal (diferente del resto).
- Puede haber bigeminismo auricular: latido normal-extrasístole auricular-latido normal-extrasístole auricular.

b. Ventriculares: latidos anticipados, que se originan en un foco ectópico del ventrículo. Características:


- QRS más ancho de lo normal (QRS y QS).
- Ausencia de onda P.
- Despolarización (QRS) contraria a la repolarización (ondas).







Clasificación de las ventriculares:


- Multiformes (polimorfas, unifocales): de diferentes formas.
- Bigeminismo ventricular: latido normal-extrasístole ventricular; latido normal-extrasístole ventricular.
- En salvas: 3 ó 4 extrasístoles ventriculares juntas.
- Fenómeno “R sobre T”: la extrasístole ventricular cae encima de la onda T. Esto puede producir una fibrilación ventricular.

FLUTTER AURICULAR (ondas F, “dientes de sierra”): foco ectópico auricular que descarga impulsos (no son latidos) a una frecuencia que oscila entre 220 y 350/minuto. Características:

- Ausencia de onda P.
- Ondas de flutter (ondulaciones).
- Regularidad e irregularidad variable de R-R.


FIBRILACION AURICULAR: arritmia irregular y actividad auricular elevada, oscila entre 350 y 600 impulsos/minuto. No hay onda P, si QRS, y el impulso no sale del nodo sinusal. Pueden producirse coágulos que pueden trasladarse al cerebro y provocar una trombosis, por ello en su tratamiento deben tener anticoagulantes, además de antiarrítmicos.

Ej: bolsa llena de moscas, todas intentan salir, pero sólo una lo consigue-sólo se consigue una despolarización, y no es a nivel del nodo sinusal.

TAQUICARDIA VENTRICULAR: descargas regulares y rápidas de un foco irritable en el ventrículo:

- QRS anchos y aberrados, superiores a 0,12 seg.
- Ausencia de onda P.
- El tratamiento para la taquicardia ventricular se basa en fármacos (como la lidocaína o la lincaina) y en lacardioversión eléctrica.


FIBRILACION VENTRICULAR: actividad eléctrica del ventrículo desorganizada, por lo que los ventrículos no se contraen con eficacia. El tratamiento es la desfibrilación.

BLOQUEOS AURÍCULO-VENTRICULARES (BRADIARRITMIAS): cuando el impulso eléctrico no se transmite adecuadamente desde las aurículas a los ventrículos (problema de conducción eléctrica).

Clasificación:

- Tipo I: todas las ondas P siguen QRS.
- Tipo II: 2 tipos, Möbitz I, Möbitz II.
- Tipo III: disociación aurículo-ventricular.

BLOQUEO A-V TIPO I: todas las ondas P se siguen de un QRS, pero con una duración del intervalo PR mayor de 0,20.

BLOQUEO A-V TIPO II: algunas ondas P se siguen de QRS y otras no:

- Möbitz I o Wenckebach: alargamiento progresivo del PR, apareciendo una onda P que no conduce.
- Möbitz II: el PR puede estar normal o alargado, apareciendo varias ondas P que no conducen (2:1; 3:1).


o Es más grave porque la frecuencia va disminuyendo, las ondas van entre 75 y 80/minuto. El tratamiento a llevar a cabo se basa en: atropina, isoprenalina, marcapasos temporal o externo.

BLOQUEO A-V TIPO III: aurículas y ventrículos laten independientemente.

- Ninguna onda P se sigue de QRS. P-P regular.
- Intervalo PR no constante.
- Disociación entre ondas P y QRS (llevan cada uno frecuencias distintas).
- Frecuencia ventricular lenta.
- Síntomas: disnea, angina, síncope.
- Tratamiento: isoprenalina, marcapasos temporal.


MARCAPASOS: aparatos electrónicos que envían estímulos al miocardio, con el fin de controlar el ritmo cardiaco. Consta de un generador de estímulos que funciona con batería y unos electrodos que transmiten los impulsos al corazón.

Modelos:

- Marcapasos de frecuencia fija.
- Marcapasos a demanda: definitivos, temporales y percutáneos.
- Marcapasos de estimulación secuencial aurículo-ventriculares.

MARCAPASOS DE FRECUENCIA FIJA: están en desuso. Inhibe el ritmo y despolarización del corazón de la persona, por lo que sifallase el marcapasos, el corazón no respondería.

MARCAPASOS DEFINITIVOS: colocación de un electrocatéter por vía endocavitaria, colocando el generador a nivel infraclavicular, por debajo de la piel.

MARCAPASOS TEMPORALES: generador de estímulos externo, unido a un electrocatéter que se introduce a través de una vena. Se usa en situaciones de urgencia, hasta que el paciente recupera su frecuencia habitual. Cirugía cardiaca.

MARCAPASOS PERCUTÁNEOS: electrodos amplios, uno colocado en el pecho y otro en la espalda. Van junto al desfibrilador en la UVI móvil.

MARCAPASOS DE ESTIMULACIÓN SECUENCIAL: se colocan dos catéteres, uno se aloja en la aurícula derecha y el otro en el ventrículo derecho, cada uno lo despolariza.

En el ECG, se ve delante de cada complejo una marca que significa que el marcapasos está funcionando. La marca se llama ESPICULA.

Marcapasos definitivos. Cuidados de Enfermería:

- Informar, higiene, rasurado, ayunas (aunque se hace con anestesia local).
- Revisar analítica, alergias.
- Premedicación (antibióticos).

Después de la colocación del marcapasos:

- Observar y valorar aparición de síntomas.
- Valorar herida quirúrgica.
- Realizar ECG (para ver la espícula) y Rx (para ver si está bien colocado en el ventrículo derecho).
- Dieta, movilización, cura de la herida (pasadas 24 horas).
- Tarjeta de identificación (número de marcapasos, registro, etc.).

Complicaciones:

- Arritmias, infecciones.
- Perforación de la pared del ventrículo.
- Desplazamiento o rotura del electrodo.
- Funcionamiento anómalo del generador.

Educación sanitaria: el paciente deberá saber:

- Fisiología normal del corazón (a su nivel).
- Causas por las que se ha implantado el marcapasos (casi siempre por arterioesclerosis).
- Importancia de llevar la tarjeta.

Educación sanitaria: el paciente deberá aprender:

- Enseñar a tomar el pulso (por si disminuye cuando la batería se agote).
- Conocer signos y síntomas.
- Duración dela batería del generador.
- Control de revisiones periódicas.

Educación sanitaria: el paciente deberá saber las situaciones que puedan crear interferencias con el marcapasos:

- Terminales eléctricas o alto voltaje.
- Electrodomésticos defectuosos (artefactan la frecuencia cardiaca).
- Aeropuertos y resonancias.