Lesiones De La Vesícula Biliar

Anatomía


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La vesícula biliar es un saco con forma de pera que mide de 7-10cm de largo, con una capacidad de almacenamiento de 30-60cc. Esta cubierta en el fondo y en su superficie inferior por la misma capa que recubre al hígado. En su interior tiene un recubrimiento de epitelio cilíndrico, alto, muy plegado, que en sus pliegues contiene colesterol y lobulillos de grasa. Posee una capa muscular con fibras longitudinales, circulares y oblicuas.

La vesícula tiene un recubrimiento seroso excepto en el área que se adosa al hígado. Histológicamente se diferencia de todo el tubo digestivo porque en su capa submucosa y mucosa no posee una capa muscular.

La vesícula tiene un fondo, cuerpo y cuello, en el que se encuentra una dilatación de nominada bolsa de Hartman. La vesícula se conecta con el conducto hepático común por medio del conducto cístico formando en conjunto el conducto colédoco.

La vesícula esta irrigada por la arteria cística rama de la arteria hepática derecha (hepática propia). Esta arteria atraviesa elespacio denominado triangulo cístico de Callot limitado en los laterales por el conducto cístico y el hepático común y superiormente formando su base el reborde hepático (reborde inferior del lóbulo derecho del hígado). Aquí también se encuentra el ganglio cístico de Callot. Normalmente encontramos la arteria por detrás, un poco por debajo del conducto cístico.

El retorno venoso va dado por venas pequeñas que penetran directamente hacia el hígado. A veces hay una vena cística que desemboca a nivel de la vena porta hepática. La inervación esta dada por el nervio vago y por el sistema simpático por medio del plexo nervioso celiaco. Los vasos linfáticos drenan en ganglios linfáticos localizados en el cuello del órgano.

El conducto hepático común mide de 1-4cm, con un diámetro de unos 4mm. El conducto colédoco mide de 7-10cm de longitud con un diámetro 5-10mm (el conducto colédoco tiene cuatro porciones que son: supraduodenal, infraduodenal, intrapancreática y una intraduodenal que drena en la ampolla de Batter) este ultimo drena mediante un esfínter, el esfínter de Oddie (el esfínter de Oddie tiene la función abrir para drenar la bilis y cerrar para evitar el reflujo duodenal hacia el árbol biliar) que tiene un diámetro que va de 4-6mm. Todos los conductos extrahepáticos están irrigados por las arterias hepática derecha (hepática común) y gastroduodenal.

Fisiología

El hígado produce bilis de forma continua, liquido tal que se excreta a los canalículos biliares. El adulto promedio tiene una excreción de bilis de entre 500 y 1000cc de bilis al día. La bilis esta compuesta por H2O, electrolitos, sales biliares (de las cuales las principales son Colanto y el Quenodesoxicolanto los cuales se sintetizan a partir del colesterol, estos seconjugan con taurina y glicina para actuar en la bilis como ácidos biliares que van a sintetizar los fosfolípidos y el colesterol en el hígado), proteínas lípidos y pigmentos biliares.

El color de la bilis se debe a la presencia de pigmentos Diglucoronido de bilirrubina que es el producto metabólico de la degradación de hemoglobina.

La vesícula tiene la función de almacenar y concentrar la bilis hasta que hace su vaciamiento en respuesta a una comida.

Absorción y Secreción

En ayuna la vesícula almacena el 80% de la bilis secretada por el hígado, absorbe con rapidez el sodio, cloruro y el agua.

Actividad Motora

El llenado de la vesícula biliar se facilita por la contracción del esfínter de Oddie. La vesícula biliar vacía el 50-70% de su capacidad en un tiempo aproximado de 30-40 minutos y se llena en un tiempo de 60-90minutos.

Dentro de la actividad neuronal tenemos que el nervio vago estimula la contracción de la vesícula y la inervación simpática impide la actividad motora.

Cálculos Biliares

De 20 a 25 millones de habitantes en estados unidos tiene un cálculo en la vesícula. Se habla que un 11% de la población padece o padecerá cálculos biliares.



Factores De Riesgo

• Obesidad
• Embarazo
• Operaciones Gástricas
• Enfermedad De Células Falciformes
• Recesión Ileal Terminal

La relación mujer-hombre va de un 3-1, aunque se cree más. Existen cuatro FŽs que se utilizan para calificar una dama con cálculos biliares que son

F =       Female

F =       Fertility            FŽs de la Colecistitis

F =       Forty

F =       Fat

La evolución de la enfermedad en la mayoría de los pacientes no presenta sintomatología cuando hay uncálculo biliar. Muchas veces los hallazgos son casuales. Hay libros que señalan que un 30% de la población tiene cálculos biliares, de estos solo un 5% de los pacientes presenta sintomatología para cálculos biliares.

Algunas personas progresan a un estado sintomático con un cólico biliar. Este cólico viene con la obstrucción de los conductos, principalmente del cístico.

Formación De Cálculos Biliares

Los cálculos biliares resultan de la falta de solución de sólidos y se clasifican por su contenido de colesterol o de pigmentos. En los países occidentales el 80% son de colesterol y el 20% de pigmentos.

De los cálculos de colesterol solo el 10% son puros, el 90% son mixtos (poseen colesterol, pigmentos y calcio). Los cálculos de colesterol suelen ser duros, múltiples, irregulares y de un color que varía entre amarillo blanquecino a verde y se deben a la saturación de la bilis con colesterol.

Dentro de los cálculos de pigmento tenemos dos que son los negros (son pequeños, frágiles, casi siempre se forman en la vesícula biliar) y los pardos (normalmente miden menos de 1cmm su coloración es amarilla parda y se forman principalmente en los conductos y se deben muchas veces a infecciones bacteriana).



Admirand y Small

Las primeras teorías sobre la patogénesis de los cálculos biliares se centraron sobre la vesícula biliar como el sitio primario de la alteración patológica. Este concepto se aceptó hasta 1924, año en que Findlay emitió el nuevo concepto de que el factor crítico que iniciaba la formación de los cálculos de colesterol era la incapacidad de esa sustancia para conservarse en solución. Admirand y Small aclararon este concepto al describir, en 1968, la naturaleza crítica de la relación entre las concentracionesbiliares relativas de fosfolípidos, sales biliares y colesterol. En 1980 Small postuló que la formación de los cálculos ocurre en tres estadios

1- Formación de bilis saturada y microcristales.

2- Nucleación: El moco que se produce en el epitelio vesicular atrapa microcristales de colesterol formando un núcleo.

3- Crecimiento: Alrededor del núcleo continúan acumulándose microcristales de colesterol, hasta que el cálculo es de un tamaño detectable y no pasa por el conducto cístico hacia el conducto colédoco y el duodeno.

La vesícula biliar proporciona en la mayoría de los cálculos el medio ideal para la formación de los microcristales, la nucleación y el crecimiento de éstos.

Los cálculos biliares son cuerpos cristalinos o amorfos formados a partir de constituyentes de la bilis. Hay dos tipos predominantes: cálculos de colesterol y cálculos de pigmento. Los llamados cálculos mixtos tienen cantidades apreciables de pigmento y colesterol, pero habitualmente, contienen más del 50% de colesterol y se consideran una variante de los cálculos de colesterol.

Los cálculos de colesterol son lisos o facetados, tienen un diámetro de 2 a 40 mm, son de color amarillo claro, laminados y/o cristalinos. En un corte transversal tienen un centro oscuro evidente.

Los cálculos de pigmento habitualmente son múltiples, de 2 a 5 mm de diámetro, irregulares a lisos, de color negro a castaño y amorfos o cristalinos en un corte trasversal.

De los cálculos vesiculares solamente el 20% son radioopacos. Se estima que los cálculos de pigmento constituyen el 60% de los radioopacos.

Los cálculos del colédoco se pueden clasificar como primarios, los cuales se forman en el propio conducto; y secundarios, que se originan en la vesícula biliar y pasan por elconducto cístico para situarse en el colédoco. En nuestro medio la mayoría de los cálculos que encontramos en el colédoco son secundarios.

En 1923, Aschoff describió los cálculos primarios de colesterol como de color amarillo amarronado, “terrosos”, blandos, frecuentemente laminados y fácilmente aplastables. Se han identificado diversos factores importantes en la patogenia de estos cálculos, entre ellos, la infección bacteriana biliar, estasis de bilis en el colédoco y, posiblemente, actividad anormal del complejo muscular de Boyden.

Colecistitis Crónica

Colecistitis es la inflamación propia de la vesícula biliar. Esta se caracteriza por ataques recurrentes de dolor que se presenta cuando un cálculo obstruye el drenaje biliar (el conducto cístico) e induce un progresivo aumento de la distención de la pared de la vesícula. Clínicamente se manifiesta por

• Dolor que puede ir desde 1-5 horas promedio en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado a la parte superior de la espalda (el dolor se irradia de la vesícula hacia el hombro derecho). Normalmente se presenta en la noche y luego de una comida con abundante grasa.
• Sensación de plenitud.
• Nauseas, vomito.

El diagnostico se hace por

• Historia Clínica
• Sonografía, en esta veremos engrosamiento de la pared de la vesícula, podemos encontrar una vesícula hidrópica (tiene agua).

El tratamiento se hace con

• Control de la dieta:
o Disminución de la ingesta de grasas.
o Disminución del volumen de ingesta.
• Quirúrgica (no todas las colecistitis necesitan un tratamiento quirúrgico, solo se opera si hay mucha sintomatología y porque si estos cálculos descienden hacia el colédoco es una emergencia quirúrgica):o Colecistectomía preferiblemente laparoscópica.

 

Colecistitis Aguda

Manifestaciones

• El dolor en la colecistitis aguda es un dolor que aparece, progresa, y puede durar varios días con las mismas características del crónico. Puede haber irradiación hacia el hombro derecho. En colecistitis, cual que sea, se irradia el dolor.
• Fiebre
• Anorexia
• Nauseas y Vómitos
• Hipersensibilidad en hipocondrio derecho.
• Signo de Murphy +, en este sele pide al paciente que espire se dirige la mano hacia el hipocondrio derecho y luego se le pide al paciente que inspire, si es positivo el paciente va a detener bruscamente la respiración por el dolor que siente.
• Leucocitosis, que puede ir entre 12-15,000 células/mm3.
• Ictericia, secundaria a la obstrucción.
• Acolia, que es la producción de las heces blanquecinas.
• Coluria, orina muy amarilla.

El diagnostico se hace por

• Historia Clínica
• Sonografía

El tratamiento se hace con:

• Antibióticos

• Analgésicos
• Control de la dieta:
o Disminución de la ingesta de grasas.
o Disminución del volumen de ingesta.

• Quirúrgico
o Colecistectomía, esta puede hacerse tanto abierta como laparoscópica.

 

Colédoco Litiasis (colelitiasis)

Representan el 95% de los problemas biliares son por colelitiasis, el 5% restante son colecistitis alitiásica (hay factores a los que se puede atribuir a pacientes falcémicos y los diabéticos, estos últimos cuando se operan, muchos pueden aparecer con la vesícula perforada esto porque los tienen dañada la microcirculación, por esto mismo aparecen las neuropatías y la lentitud de la cicatrización, por esto se inhibe la microcirculación yse perfora la vesícula, esto no es tan frecuente). Estos se encuentran en una proporción de un 6 a un 12% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula. Las manifestaciones clínicas son

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Dolor igual al de la colecistitis aguda.Nauseas y vómitosIctericiaAumento de la bilirrubina sérica.Aumenta la fosfatasa alcalina.Aumentan las transaminasas séricas.

El diagnostico se hace por

• Historia Clínica
• Sonografía
• ERCP (Pancreato-Colédoco Retrograda Endoscópica), este estudio da el mejor diagnostico para el calculo de colédoco que puede ser tratamiento también.

El tratamiento se hace con

• Hidratación
• Antibióticos
• Esfinterotomía (con el ERCP)
• Colecistectomía. Si el colédoco está muy dilatado o cuando hay muchos cálculos en colédoco se hace una de las siguientes cirugías
o Coledocoduodenostomía. Se anastomosa más superficie del colédoco al duodeno de modo que se puede corregir la obstrucción y se previenen a futuro más obstrucciones.
o Derivación En Y De Roux con asa desfuncionalizada. Solo se utiliza yeyuno para hacer la cirugía y se utiliza el asa desfuncionalizada para drenar por ella la bilis.
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Exploración De Colédoco. Se abre el colédoco, se sacan los cálculos con pinzas especiales y se deja un drenaje (drein) hacia afuera, el llamado tubo en T. Este Tubo se deja para que el paciente no haga una fuga (liqueo) de la bilis por la sutura.

 

Colangitis

Es la infección bacteriana ascendente vinculada a la obstrucción parcial o total de los conductos biliares. Puede ser secundario en muchos casos a la conexión de las vías biliares extrahepáticas con el asa desfuncionalizada en a Y de Roux.

Los microorganismosmás frecuentemente encontrados en la colangitis son

• Echerichia Coli
• Bacteroides Fragilis
• Estreptococo Fecalis

La enfermedad puede actuar como una simple, leve o grave como para llevar al paciente a una septicemia. El paciente presentara

• Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio.
• Fiebre
• Ictericia
• Los mismos síntomas de colédoco litiasis.

Estos pacientes pueden presentar la triada de Charcot formada por

1. Dolor en hipocondrio derecho.
2. Fiebre
3. Ictericia

Se puede llegar hasta lo que se llama Penta de Reynolds o signo de Reynolds, que a esta triada se le agregan dos

1. Dolor en hipocondrio derecho.
2. Fiebre
3. Ictericia
4. Hipotensión (puede ser secundario a una septicemia).
5. Síntomas neurológicos, como desorientación.

El diagnostico se hace por

• Historia clínica.
• Angiografía endoscópica retrograda
• Angiografía Transhepática Cutánea
• Conteo Leucocitario
• Fosfatasa Alcalina, Transaminasas, bilirrubina, etc., que se presentaran elevadas.

Tratamiento

• Hidratación
• Antibióticos
• Eliminar la causa (el cálculo), con colecistectomía, colecistostomía (se comunica la vesícula a través de un drein con el exterior) y esfinterotomía con ERCP.

Nota: en vías biliares las obstrucciones no solo se pueden dar intraluminales; fuera de la luz de los conductos, las estructuras que se relacionan con estos pueden ser las fuentes de obstrucción, en este caso extraluminal.