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Obras sociales. seguro de salud





OBRAS SOCIALES
Antecedentes y concepto
Las obras sociales son entes autónomos que integran el Sistema Nacional de Salud y son financiados con aportes del trabajador y contribuciones del empleador; su finalidad principal es la prestación de los servicios de salud.
Debe en buena medida su existencia a la actuación, en primer lugar, de las asociaciones mutuales o mutualidades surgidas en el siglo XIX, instituciones agrupadas en forma voluntaria; sean estas de la misma nacionalidad o de una asociación sindical.
A fines de los 50 y principios de los 60, comienzan a insertarse en los convenios colectivos cláusulas de carácter obligacional, de empleadores y trabajadores. Y también nacen los primeros institutos.
La ley 18.610 (1970) terminó con que el hecho quedara establecido por negociación sindical, y se establece la obligación legal de crear y financiar dichas obras con aportes y contribuciones.
Esta última fue derogada por la ley 22.269 (1980), que rigió hasta el año 1989, cuando entró en vigencia la ley 23.660.


Los decs. 446/2000, 1140/2000 y 1305/2000 disponen la libre elección de la obra social para los beneficiarios identificados en los arts. 8s y 9s, ley 23.660.
En el plano del Derecho Internacional:
-Const OrgMundial de la Salud declaró que el goce del grado máximo de salud que se puede lograr es un derecho fundamental.
-El convenio 102, también denominado “Norma mínima de SS”, la OIT utiliza la expresión “contingencias sociales” para referirse a aquéllas atinentes a la materia.
-La OPS también se refiere a la salud como una prestación adecuada para cubrir la demanda de servicios de salud de la población.

La ley 23.660. Ámbito de aplicación
El art. 1s, ley 23.660, establece que el ámbito de aplicación de la ley comprende:
-las OS sindicales correspondientes a las asociaciones gremiales de trabajadores con personería gremial.
-las OS de las empresas y sociedades del Estado;
-las OS del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios;
-las OS del personal civil y militar, de Policía Federal, Servicio Penitenciario, etc.;
-las OS de la APN.
El art. 3s expresa que se destinan sus recursos a las prestaciones de salud, y brindan, asimismo, otras prestaciones sociales. Forman parte del Sistema Nacional de Seguro de Salud.

Documentación e inscripción
Las obras sociales anualmente deben presentar ante la Administración Nacional de Seguro de Salud (Anssal) la siguiente documentación (art. 4s):
-los programas de prestaciones médico-asistenciales para sus beneficiarios;


-los presupuestos de gastos y recursos para su funcionamiento y la ejecución del programa;
-memoria y balance de ingresos y egresos financieros del período anterior;
-copia legalizada de todos los contratos de prestaciones de salud que celebren durante el mismo período.
Debeninscribirse en el registro que funciona en la Anssal.
Una res. de 1996 del MdeSyAS establece el Programa Médico Obligatorio para todas las obras sociales del sistema de las leyes de obras sociales y SNSSsalud.

Personas incluidas en calidad de beneficiarios
Las personas que revistan calidad de beneficiarios de las OS son:
-los trabajadores que prestan servicios en relación de dependencia en el ámbito privado y en el sector público;
-los jubilados y pensionados nacionales;
-los beneficiarios de prestaciones no contributivas nacionales;
-los grupos familiares primarios de las categorías indicadas precedentemente;
-las personas que convivan con el afiliado titular.
Se fija un aporte adicional del 1,5% por cada una de las personas que la Dirección Nacional de OS incluya como beneficiario.

Extensión del beneficio
El carácter de beneficiario se mantiene mientras exista el contrato de trabajo y la relación de empleo público y el trabajador perciba la remuneración de su empleador, excepto en los siguientes casos (art. 10):
-si se extingue el contrato de trabajo, el trabajador mantiene su calidad de beneficiario por el plazo de tres meses, no tiene obligación de efectuar aportes;
-si se interrumpe por acc o enfermedad inculpable, el trabajador mantiene su calidad de beneficiario por el período de conservación del empleo, sin efectuar aportes;
-si es suspendido sin remuneración, mantiene su calidad de beneficiario por tres meses. Si se prolonga mas de tres meses, puede serlo pero debe cumplir con los aportes y el empleador con las contribuciones;
-si el trabajador goza delicencia sin remuneración, puede mantener su calidad de beneficiario mientras dure dicha licencia, cumpliendo con los aportes y el empleador las contribuciones;
-los trabajadores de temporada pueden mantener el carácter de beneficiario durante el período de receso y mientras subsista el contrato de trabajo, cumpliendo durante dicho período con las oblig de aporte y contribuciones;
-si la mujer está en estado de excedencia, si cumple con las oblig de aportes y contribuciones sigue siendo beneficiaria;
-en caso de muerte del trabajador, los integrantes del grupo familiar primario mantienen el carácter de beneficiarios por el plazo de tres meses. Siguen siendo beneficiarios si cumplen con los aportes y contribuciones que hubieren correspondido al beneficiario titular.

Administración y financiamiento
La administración de las OS sindicales con patrimonio de los trabajadores que las componen es ejercida por una Aut. colegiada de 5 miembros como máximo, elegidos por la AS con personería gremial firmante de los convenios colectivos de trabajo que correspondan (art.12).
Se financian con los aportes y contribuciones que deben efectuar los integrantes del sistema (art. 16):
- A cargo del empleador : el 5% de la remuneración de los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia;
- A cargo de los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia: el 3% de su remuneración. Por cada beneficiario a cargo del titular: el 1,5%.
- La contribución de las sociedades o empresas del Estado no puede ser inferior al promedio de los doce mesesanteriores a la fecha de promulgación de esta ley.
Estos aportes, contribuciones y recursos sólo pueden ser aumentados por ley.
El art. 19, ley 23.660, establece que los empleadores deben depositar la contribución a su cargo junto con los aportes que hubieran debido retener al personal a su cargo, dentro de los quince días corridos, contados a partir de la fecha en que se deba abonar la remuneración.

Atribuciones de la Dirección Nacional de Obras Sociales
La Dirección Nacional de OS –creada en el ámbito del MdeSyAccSoc- coordina e integra las actividades de las obras sociales en todo aquello que no estén obligadas por la Ley del SndeSdeSalud, actuando también como organismo de control para los aspectos administrativos y contables de las OS (art. 26).
Sus atribuciones son las siguientes (art. 27):
- requerir y aprobar la memoria anual y balances de las OS;
- requerir y suministrar información a la Dirección Nac. de Recaudación Previsional y a la Anssal;


- proponer al PEN la intervención de las OS;
- llevar un registro de OS donde deben inscribirse;
- solicitar a las OS información necesaria, a fin de que cumplan con la ley;
- resolver conflictos de encuadramiento de los beneficiarios de las OS.

Acciones y recursos
Se puede interponer por vía de apremio (prevista en el CPCCN) la acción persiguiendo el cobro judicial de los aportes, contribuciones, recargos, intereses y actualizaciones adeudadas a las obras sociales y multas establecidas en la ley, sirviendo de suficiente título el certificado de deuda expedido por las OS.
Son competenteslos juzgados federales de primera instancia en lo civil y comercial.
La prescripción es de diez años.
Las sanciones de multa e intervención son recurribles ante la cámara federal de la jurisdicción del domicilio del sancionado.

Prestaciones obligatorias para las Obras sociales incluidas en la ley 23.660
Las principales prestaciones son las siguientes (art. 1s, ley 24.455):
- cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas infectadas por algunos de los retrovirus humanos y los que padecen sida;
- cobertura para programas de prevención de sida y la drogadicción;
- cobertura para tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes.

Derecho de opción del trabajador. Los decs. 1305/2000 y 377/2001
El dec. 504/1998 permitía que los beneficiarios pudieran cambiar entre las obras sociales sindicales.
Los decs. 446/2000, 1140/2000 y 1305/2000 instituyeron la posibilidad de que los beneficiarios del Sistema Nacional de Seguro de Salud ejercieran en forma amplia su derecho de opción entre distintos agentes del seguro de salud. Ante estas modif., diversas OS interpusieron acciones judiciales y obtuvieron medidas cautelares que suspendieron la aplicación de dichos decretos.
Frente a ello, el PEN, por medio del dec. 377/2001, suspendió la aplicación de los decs. 446/2000, 1140/2000 y 1305/2000 hasta tanto recaiga sentencia definitiva con relación a las medidas cautelares dictadas en los procesos judiciales en trámite.
Los beneficiarios tienen elderecho de ejercer la opción de cambio entre las obras sociales habilitadas a ese fin.
Cambio para beneficiarios (titulares activos):
1) Beneficiarios de OS sindicales.
2) Beneficiarios de OS del personal de dirección.
3) Monotributistas, sus empleados y personal del servicio doméstico.
Requisitos para ejercer el derecho de opción de cambio:
1) Beneficiarios de OS sindicales:
El trabajador puede ejercer el derecho de opción desde el inicio de la relación laboral. Puede realizarse una vez al año.
2) Beneficiarios de OS del personal de dirección:
Conforme al dec 638/1997, el trabajador puede elegir OS desde el inicio de la relación laboral. Puede realizarse una vez al año. El trámite se realiza en forma individual ante el Anses y colectiva ante la OS elegida. El afiliado puede elegir entre las OS inscriptas en el Registro Nac. de OS.
3) Cambios para Jubilados y Pensionados:
Conforme al dec. 292/1995, quienes finalizan su trámite jubilatorio pueden elegir de inmediato una OS si no desean permanecer en el PAMI. Puede realizarse una vez al año.
4) Obligaciones de la obra social elegida:
La OS debe brindar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio y otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión. El afiliado puede elegir abonar un plan superador al PMO, u la cuota adicional quedará a cargo del beneficiario.
La opción de los decs. /2000, 1140/2000 y 1305/2000 abarca a las obras sociales nacionales. 240 OS sindicales.
No están incluidos los afiliados de OSprovinciales no tampoco del PAMI.
Desde su incorporación a la nueva entidad, el afiliado dispone de todos los servicios.
La cobertura básica (PMO) está garantizada con el aporte regular del 8% del salario del trabajador.
Del total de aporte a las OS (8%), entre un 80% y un 90% se destina a la OS y el resto al Fondo de Redistribución, que paga las enfermedades costosas y garantiza que ninguna entidad reciba menos de $20 por afiliado.

SEGURO DE SALUD

Alcances y objetivos
Uno de los fines de la SS es la contingencia social de origen patológico, es decir, la alteración de la salud.
La ley 23.661 (1989) crea el Sistema Nacional de Seguro de Salud. Consiste en un conjunto de medios e instrumentos mediante las cuales el Estado otorga cobertura de salud, con los alcances de seguro social (art. 1s).
El objetivo principal del seguro es otorgar prestaciones igualitarias de salud, integrales y humanizadas, que tiendan a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que mejore la calidad de vida (art. 2s).

Personas incluidas en el seguro
Las personas cubiertas por el seguro de salud (art. 5s) son las siguientes:
- todos los beneficiarios comprendidos en la Ley de Obras Sociales (ley 23.660);
- los trabajadores autónomos comprendidos en el régimen nacional de jubilaciones y pensiones;
- las personas residentes de manera permanente en el país que estén sin cobertura como consecuencia de no tener trabajo remunerado o beneficios previsionales.
También pueden optar por su incorporación los organismos que brinden coberturaasistencial al personal militar civil y de las fuerzas armadas y de seguridad y el personal del Poder Legislativo.

Administración
La Administración Nacional de Seguro de Salud (Anssal) funciona en el ámbito de la Secretaría de Salud de la Nación, que es la autoridad de aplicación del seguro.
La Anssal tiene competencia en lo que respecta a los objetivos del seguro, así como también de supervisión.

Registro y agentes del seguro
En el Registro Nacional de Agentes del Seguro, que lleva la Anssal, se debe inscribir:
- a las OS comprendidas en la ley 26.660;
- a las asociaciones de OS;
- a otras obras sociales que se adhieran al régimen de la ley 23.661;
- a las entidades mutuales que hayan suscripto convenios de adhesión con la Secretaría de Salud de la Nación.
El certificado expedido acredita la calidad de agente del seguro.
Los agentes de seg. anualmente deben presentar a la Anssal el programa de prestaciones médico-asistenciales para sus beneficiarios y el presupuesto de gastos y recursos para la ejecución de dicho programa.

Financiamiento
El Sistema Nacional de Seguro de Salud cuenta con los siguientes aportes:
- la cobertura de prestaciones que tienen que dar a sus beneficiarios las OS;
- los aportes que sean determinados en el presupuesto general de la Nación;
- el aporte del Tesoro nacional que, según las necesidades adicionales de financiación del seguro, determine el presupuesto general de la Nación;
- las sumas que ingresen al Fondo Solidario de Redistribución.
Este Fondo Solidario de Redistribución funciona en elámbito de la Anssal, bajo su administración y como cuenta especial, con los siguientes recursos:
- el 10% de la suma de la contribución y los aportes que prevén los incs. a) y b) del art. 16, ley 23.660 de los sueldos de hasta $700 mensuales; 15% de sueldos que superen los $700 hasta los $1500; y el 20% del mismo monto en caso de sueldos que superen los $1500;
- el 50% de los recursos de la última parte del art. 16, ley 23.660;
- el reintegro de los prestamos a que se refiere el art. 24, ley 23.661;
- los montos reintegrados por apoyos financieros;
- el producido por las multas;
- las rentas de las inversiones efectuadas con recursos del propio Fondo;
- los subsidios, legados y donaciones;
- los aportes del presupuesto Nacional.
El art. 24 modif. por el dec. 1140/2000 establece que los recursos del FSdeR serán destinados por la Superintendencia de Servicios de Salud a:
a) Atender gastos administrativos y de funcionamiento de la SuperintdeSdeSalud;
b) Subsidiar automáticamente aquellos beneficiarios que perciban menos ingresos;
c) La cobertura de prestaciones médicas especiales de alta complejidad o elevado costo;
d) Atender desequilibrios financieros;
e) El eventual excedente del fondo Solidario de Redistribución permanecerá en el SuperintNSdeS.

Registro Nacional de Prestadores
En el Registro Nacional de Prestadores que lleva la Anssal deben inscribirse las personas físicas, establecimientos y organismos asistenciales, obras sociales, etc., que puedan prestar los servicios que correspondan.
La inscripción implicala obligación de aceptar las normas y valores retributivos que rijan las contrataciones con los agentes de seguro.

Infracciones y competencia
Las infracciones que establece el art. 42, ley 23.661, con las siguientes:
- La violación a las disposiciones de la ley 23.661, a las normas establecidas por la Secretaría de Salud de la Nación o la Anssal y as de los estatutos de los agentes del seguro;
- la negativa de un agente de seguro a proporcionar la documentación informativa cuando se la requiera;
- el incumplimiento de las directivas impartidas por las autoridades de aplicación;
- la presentación extemporánea de los programas, balances, presupuestos, etc.
Estas infracciones son pasibles de apercibimiento, multa o suspensión de hasta un año o cancelación de la inscripción en el Reg Nac. de Prestadores (art. 44).

Emergencia Sanitaria Nacional
La Emergencia Sanitaria Nacional se encuentra plasmada, en la actualidad, en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE – DNU 486/2002), que designa las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las obras sociales y agentes de seguro a toda la población beneficiaria. Estas prestaciones configuran una canasta básica de prestaciones o PMO garantizando a los beneficiarios del Sistema de Seguros de Salud el acceso a las prestaciones médicas básicas.






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