DERRAME
PLEURAL
CAPÍTULO XXII
Derrame pleural
Fidel Camacho Duran, MD, FACS Profesor de Cirugía y Director del
Programa de Postgrado de Cirugía de Tórax, Universidad El Bosque
Jefe de la Sección de Cirugía de Tórax Fundación
Santa Fe de Bogota Carlos Ernesto Garavito, MD “Fellow” del
Postgrado de Cirugía de Tórax Universidad El Bosque Hospital
Santa Clara
DEFINICIÓN
l derrame pleural se define como la acumulación anormal de
líquido en el espacio pleural. No se trata de una entidad
patológica sino del
resultado de un desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su
reabsorción. La mayoría de las veces es secundario a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede ser causado por
enfermedades extrapulmonares (cardiacas, hepaticas, renales,
pancreaticas), sistémicas (LES, artritis reumatoidea) y
neoplasicas (primarias, metastasicas).
E
la pleura visceral tiene dos funciones importantes: contribuir al retroceso
elastico y limitar el volumen pulmonar de insuflación. En
condiciones normales las dos capas pleurales se encuentran en aposición,
lubricadas por
un líquido seroso secretado por
las células mesoteliales que evita la fricción con los
movimientos respiratorios. La producción diaria normal de líquido
pleural es de 0 a 0,2 mL/ kg de peso corporal;
permanecen menos de 15 mL en el espacio pleural. La contribución de la
pleura visceral a la formación de líquido es mínima. El
drenaje o reabsorción deeste líquido se hace por estomas, que son
orificios que pueden ser vistos en microscopia electrónica en la pleura
parietal y que estan comunicados con lagunas linfaticas que
drenan a los ganglios linfaticos toracicos. El movimiento de
líquido entre las hojas parietal y visceral esta determinado por
la ecuación
FISIOPATOLOGÍA
La superficie interna de cada hemitórax esta recubierta por la
pleura parietal, formada por una capa de células mesoteliales y tejido
conectivo (con microvasculatura y lagunas linfaticas) que se invagina en
cada hilio pulmonar formando la pleura visceral que recubre toda la superficie
pulmonar. El tejido conectivo en
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
de Starling del transporte de líquidos, según la cual la entrada
y salida de líquido y proteínas a partir de los capilares ocurre
en forma balanceada, manteniendo un volumen y una concentración
constantes. La presión hidrostatica de la pleura parietal es de
aproximadamente 30 cm de agua, que sumada a la presión negativa
intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua. La
presión coloidosmótica del plasma es de 34 cm, menos la
presión coloidosmótica del espacio pleural de 8 cm, da un efecto
neto de 26 cm de agua.
Es decir, que la presión de
filtración es de 9 cm de agua (35 menos 26) de la pleura parietal hacia
la cavidad pleural, lo cual favorece la formación de líquido
pleural. En la pleura visceral operan los mismos
factores, pero con unapresión hidrostatica que proviene de la
circulación pulmonar, la cual es menor. Así,
la presión que favorece la absorción de líquido en la
pleura visceral es de 10 cm de agua. El movimiento de
líquido por el espacio pleural varía entre 5 y 10
litros/día. Existen seis mecanismos por los cuales se forman los
derrames pleurales, sin distinción de su etiología: 1. Incremento
de la presión hidrostatica capilar,
como sucede, por
ejemplo, en la insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Disminución en la
presión oncótica capilar,
como sucede en la hipoalbuminemia
severa. 3. Aumento de la permeabilidad capilar,
como sucede en
procesos inflamatorios o neoplasicos. 4. Disminución del drenaje
linfatico: obstrucción por tumor, fibrosis, radiación,
etc. 5. Disminución de la presión
del espacio pleural,
como sucede en colapso o atelectasia
pulmonar. 6. Paso del líquido peritoneal a través de los
linfaticos diafragmaticos o por defectos anatómicos en el
diafragma.
DIAGNÓSTICO
Historia clínica: el motivo de consulta, por lo general, son los
síntomas propios de la enfermedad subyacente. Para la
presentación de disnea, que es el síntoma mas relacionado
con derrame pleural, se requieren volúmenes grandes en pacientes con
pulmones sanos, a diferencia de los pacientes con enfermedad pulmonar previa,
en los cuales con pequeños volúmenes de derrame aparecen
síntomas. Ocasionalmente se presenta dolor pleurítico debido
a inflamación de la pleura parietal.
Examenfísico. Sin mencionar los hallazgos propios de
las diferentes enfermedades causantes de derrame pleural, puede encontrarse
taquipnea, respiración superficial y los signos patognomónicos de
derrame pleural: disminución de la expansión toracica,
frémito vocal, matidez percutoria, disminución
del murmullo
vesicular e hipoventilación.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Imagenología: en la radiografía de tórax posteroanterior
(PA) y lateral, tomada con el paciente de pie, el hallazgo típico en el
derrame pleural es el borramiento
del angulo
costofrénico por una opacidad homogénea, cóncava hacia
arriba, que indica una cantidad de liquido aproximada de 250 mL. Cuando el
derrame es
mayor, se presenta una opacidad homogénea,
sin broncograma aéreo, con borde de concavidad superior y
localizado en la parte inferior
del
tórax. Entre mas
grande sea, mas
espacio ocupa en el hemitórax, hasta llenarlo todo en el caso de
derrames masivos. El derrame subpulmonar se caracteriza por una imagen de
elevación
del
hemidiafragma
del
mismo lado, desplazamiento lateral de la cúpula diafragmatica y
aumento
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CAPÍTULO XXII: DERRAME PLEURAL
de la distancia entre el diafragma y la burbuja gastrica (>2 cm). La
presencia de nivel hidroaéreo significa la presencia simultanea
de aire en la cavidad pleural. La proyección en decúbito lateral
es de gran ayuda, especialmente en derrames pequeños, debido a que el
líquido se desplaza hacia el lado y forma una franja lateralcontra la
pleura parietal, que permite su visualización. Ademas de hacer el
diagnóstico, permite decidir si daría rendimiento la toracentesis
cuando esta franja es mayor de 1 cm. En derrames masivos no hay cambios
comparativos con la placa posteroanterior, y se evidencia desviación
contralateral
del
mediastino. La radiografía en decúbito lateral también es
de gran ayuda para determinar tabicamiento, puesto que el derrame no cambia con
la posición
del
paciente.
Cuando se observan niveles hidroaéreos, hay
que definir de donde proviene el aire (esófago, arbol
traqueobronquial, pared toracica, antecedentes de punciones). La
radiografía de tórax en muchos casos sugiere la etiología
del
derrame. Otros examenes diagnósticos son el ultrasonido, para
determinar tabiques, características
del líquido, marcar sitio de
punción, y la tomografía axial computadorizada (TAC), que puede
mostrar patología
del
parénquima pulmonar: infiltrados, nódulos, masas o atelectasias.
Toracentesis y analisis
del
líquido pleural: es el procedimiento ideal para llegar a un
diagnóstico y definir el manejo mas adecuado
del derrame pleural.
Es
recomendable en toda efusión pleural nueva o siempre que se tenga duda
en cuanto a la etiología. El lugar mas recomendado para
hacer la toracentesis es la espalda, inmediatamente por debajo
del
angulo inferior de la escapula, el cual corresponde al
séptimo espacio intercostal.
CLASIFICACIÓN
Los derrames pleurales se dividen entrasudados y exudados. Los
trasudados son filtrados del plasma que resultan del aumento de la
presión hidrostatica, disminución de la presión
oncótica y, en ocasiones, alteración de la permeabilidad capilar.
Las causas mas frecuentes, en su orden, son: • • •
• insuficiencia cardiaca congestiva; síndrome nefrótico;
cirrosis; sobrecarga de líquidos.
El exudado es
un líquido rico en
proteínas, resultado de la inflamación de la pleura; se produce
por alteraciones de la permeabilidad capilar. Otra causa es la
obstrucción
del
drenaje linfatico. Las causas mas frecuentes de exudados son:
• infecciones; • enfermedad maligna; • enfermedades
del
colageno.
Existen varios criterios para la
diferenciación entre trasudados y exudados. Los mas
utilizados son los criterios de Light (con uno solo se hace el
diagnóstico): 1. Relación proteínas líquido
pleural/sérica >0 . 2. Relación de
deshidrogrenasa lactica (LDH) pleural/sérica >0 . 3. LDH pleural >2/3 límite superior de LDH
normal en suero. Otros criterios útiles para el diagnóstico de
exudado son: • concentración de glucosa en líquido pleural
50.000/mL en el empiema. La linfocitosis es indicativa de TBC, enfermedad
maligna, sarcoidosis y colagenosis. La neutrofilia predomina en
neumonía, embolia y pancreatitis. La medición de
triglicéridos es de utilidad siempre que se sospeche o se quiera
descartar quilotórax, entidad en la cual se encuentran valores >110
mg/dL. Cuando el valor de adenosina
deaminasa(ADA) sea >45 UI, el
diagnóstico se inclina hacia TBC. Son criterios diagnósticos de
por si solos, la presencia de material purulento o cultivo positivo para
determinar empiema, y la citología positiva para determinar malignidad.
Recuentos de eritrocitos >100.000 indican cancer,
tromboembolismo pulmonar o trauma. En presencia de
valores elevados de amilasa se debe sospechar pancreatitis o perforación
esofagica.
dado o de un exudado, porque el manejo es muy
diferente. Trasudados: el diagnóstico etiológico suele ser
facil por la sintomatología y el examen físico
del
paciente. La toracentesis debe ser utilizada
como prueba
diagnóstica en los casos de rapida acumulación. La
única indicación de realizar toracentesis terapéutica es
sintomatología de disnea severa secundaria a derrame masivo. Nunca se
deben drenar mas de 1.200 mL en
un solo
procedimiento por el riesgo de edema pulmonar de reexpansión o
hipotensión. El tratamiento óptimo de los trasudados reside en el
manejo adecuado de la patología de base. Exudados: el tratamiento
depende de la causa. En el caso de derrame paraneumónico, que es la
causa mas frecuente de exudado,
existe una
clasificación propuesta por Light que permite hablar el mismo lenguaje y
decidir el manejo: Tipo I: No significante. 40 mg/dL, pH >7 , LDH 40mg/dL, pH 7-7,2 , LDH >3x el valor normal.
Manejo: antibióticos y toracostomía cerrada vs. toracentesis
repetidas. Tipo IV: Derrame complicado simple. Glucosa
