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Derrame pleural - fisiopatología, guías para manejo de urgencias, clasificación



DERRAME PLEURAL

CAPÍTULO XXII

Derrame pleural
Fidel Camacho Duran, MD, FACS Profesor de Cirugía y Director del Programa de Postgrado de Cirugía de Tórax, Universidad El Bosque Jefe de la Sección de Cirugía de Tórax Fundación Santa Fe de Bogota Carlos Ernesto Garavito, MD “Fellow” del Postgrado de Cirugía de Tórax Universidad El Bosque Hospital Santa Clara

DEFINICIÓN
l derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural. No se trata de una entidad patológica sino del resultado de un desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su reabsorción. La mayoría de las veces es secundario a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede ser causado por enfermedades extrapulmonares (cardiacas, hepaticas, renales, pancreaticas), sistémicas (LES, artritis reumatoidea) y neoplasicas (primarias, metastasicas).



E

la pleura visceral tiene dos funciones importantes: contribuir al retroceso elastico y limitar el volumen pulmonar de insuflación. En condiciones normales las dos capas pleurales se encuentran en aposición, lubricadas por un líquido seroso secretado por las células mesoteliales que evita la fricción con los movimientos respiratorios. La producción diaria normal de líquido pleural es de 0 a 0,2 mL/ kg de peso corporal; permanecen menos de 15 mL en el espacio pleural. La contribución de la pleura visceral a la formación de líquido es mínima. El drenaje o reabsorción deeste líquido se hace por estomas, que son orificios que pueden ser vistos en microscopia electrónica en la pleura parietal y que estan comunicados con lagunas linfaticas que drenan a los ganglios linfaticos toracicos. El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral esta determinado por la ecuación

FISIOPATOLOGÍA
La superficie interna de cada hemitórax esta recubierta por la pleura parietal, formada por una capa de células mesoteliales y tejido conectivo (con microvasculatura y lagunas linfaticas) que se invagina en cada hilio pulmonar formando la pleura visceral que recubre toda la superficie pulmonar. El tejido conectivo en

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

de Starling del transporte de líquidos, según la cual la entrada y salida de líquido y proteínas a partir de los capilares ocurre en forma balanceada, manteniendo un volumen y una concentración constantes. La presión hidrostatica de la pleura parietal es de aproximadamente 30 cm de agua, que sumada a la presión negativa intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua. La presión coloidosmótica del plasma es de 34 cm, menos la presión coloidosmótica del espacio pleural de 8 cm, da un efecto neto de 26 cm de agua. Es decir, que la presión de filtración es de 9 cm de agua (35 menos 26) de la pleura parietal hacia la cavidad pleural, lo cual favorece la formación de líquido pleural. En la pleura visceral operan los mismos factores, pero con unapresión hidrostatica que proviene de la circulación pulmonar, la cual es menor. Así, la presión que favorece la absorción de líquido en la pleura visceral es de 10 cm de agua. El movimiento de líquido por el espacio pleural varía entre 5 y 10 litros/día. Existen seis mecanismos por los cuales se forman los derrames pleurales, sin distinción de su etiología: 1. Incremento de la presión hidrostatica capilar, como sucede, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Disminución en la presión oncótica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa. 3. Aumento de la permeabilidad capilar, como sucede en procesos inflamatorios o neoplasicos. 4. Disminución del drenaje linfatico: obstrucción por tumor, fibrosis, radiación, etc. 5. Disminución de la presión del espacio pleural, como sucede en colapso o atelectasia pulmonar. 6. Paso del líquido peritoneal a través de los linfaticos diafragmaticos o por defectos anatómicos en el diafragma.



DIAGNÓSTICO
Historia clínica: el motivo de consulta, por lo general, son los síntomas propios de la enfermedad subyacente. Para la presentación de disnea, que es el síntoma mas relacionado con derrame pleural, se requieren volúmenes grandes en pacientes con pulmones sanos, a diferencia de los pacientes con enfermedad pulmonar previa, en los cuales con pequeños volúmenes de derrame aparecen síntomas. Ocasionalmente se presenta dolor pleurítico debido a inflamación de la pleura parietal. Examenfísico. Sin mencionar los hallazgos propios de las diferentes enfermedades causantes de derrame pleural, puede encontrarse taquipnea, respiración superficial y los signos patognomónicos de derrame pleural: disminución de la expansión toracica, frémito vocal, matidez percutoria, disminución del murmullo vesicular e hipoventilación.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Imagenología: en la radiografía de tórax posteroanterior (PA) y lateral, tomada con el paciente de pie, el hallazgo típico en el derrame pleural es el borramiento del angulo costofrénico por una opacidad homogénea, cóncava hacia arriba, que indica una cantidad de liquido aproximada de 250 mL. Cuando el derrame es mayor, se presenta una opacidad homogénea, sin broncograma aéreo, con borde de concavidad superior y localizado en la parte inferior del tórax. Entre mas grande sea, mas espacio ocupa en el hemitórax, hasta llenarlo todo en el caso de derrames masivos. El derrame subpulmonar se caracteriza por una imagen de elevación del hemidiafragma del mismo lado, desplazamiento lateral de la cúpula diafragmatica y aumento

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CAPÍTULO XXII: DERRAME PLEURAL

de la distancia entre el diafragma y la burbuja gastrica (>2 cm). La presencia de nivel hidroaéreo significa la presencia simultanea de aire en la cavidad pleural. La proyección en decúbito lateral es de gran ayuda, especialmente en derrames pequeños, debido a que el líquido se desplaza hacia el lado y forma una franja lateralcontra la pleura parietal, que permite su visualización. Ademas de hacer el diagnóstico, permite decidir si daría rendimiento la toracentesis cuando esta franja es mayor de 1 cm. En derrames masivos no hay cambios comparativos con la placa posteroanterior, y se evidencia desviación contralateral del mediastino. La radiografía en decúbito lateral también es de gran ayuda para determinar tabicamiento, puesto que el derrame no cambia con la posición del paciente. Cuando se observan niveles hidroaéreos, hay que definir de donde proviene el aire (esófago, arbol traqueobronquial, pared toracica, antecedentes de punciones). La radiografía de tórax en muchos casos sugiere la etiología del derrame. Otros examenes diagnósticos son el ultrasonido, para determinar tabiques, características del líquido, marcar sitio de punción, y la tomografía axial computadorizada (TAC), que puede mostrar patología del parénquima pulmonar: infiltrados, nódulos, masas o atelectasias. Toracentesis y analisis del líquido pleural: es el procedimiento ideal para llegar a un diagnóstico y definir el manejo mas adecuado del derrame pleural. Es recomendable en toda efusión pleural nueva o siempre que se tenga duda en cuanto a la etiología. El lugar mas recomendado para hacer la toracentesis es la espalda, inmediatamente por debajo del angulo inferior de la escapula, el cual corresponde al séptimo espacio intercostal.



CLASIFICACIÓN
Los derrames pleurales se dividen entrasudados y exudados.
Los trasudados son filtrados del plasma que resultan del aumento de la presión hidrostatica, disminución de la presión oncótica y, en ocasiones, alteración de la permeabilidad capilar. Las causas mas frecuentes, en su orden, son: • • • • insuficiencia cardiaca congestiva; síndrome nefrótico; cirrosis; sobrecarga de líquidos.

El exudado es un líquido rico en proteínas, resultado de la inflamación de la pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar. Otra causa es la obstrucción del drenaje linfatico. Las causas mas frecuentes de exudados son: • infecciones; • enfermedad maligna; • enfermedades del colageno. Existen varios criterios para la diferenciación entre trasudados y exudados. Los mas utilizados son los criterios de Light (con uno solo se hace el diagnóstico): 1. Relación proteínas líquido pleural/sérica >0 . 2. Relación de deshidrogrenasa lactica (LDH) pleural/sérica >0 . 3. LDH pleural >2/3 límite superior de LDH normal en suero. Otros criterios útiles para el diagnóstico de exudado son: • concentración de glucosa en líquido pleural 50.000/mL en el empiema. La linfocitosis es indicativa de TBC, enfermedad maligna, sarcoidosis y colagenosis. La neutrofilia predomina en neumonía, embolia y pancreatitis. La medición de triglicéridos es de utilidad siempre que se sospeche o se quiera descartar quilotórax, entidad en la cual se encuentran valores >110 mg/dL. Cuando el valor de adenosina deaminasa(ADA) sea >45 UI, el diagnóstico se inclina hacia TBC. Son criterios diagnósticos de por si solos, la presencia de material purulento o cultivo positivo para determinar empiema, y la citología positiva para determinar malignidad. Recuentos de eritrocitos >100.000 indican cancer, tromboembolismo pulmonar o trauma. En presencia de valores elevados de amilasa se debe sospechar pancreatitis o perforación esofagica.

dado o de un exudado, porque el manejo es muy diferente. Trasudados: el diagnóstico etiológico suele ser facil por la sintomatología y el examen físico del paciente. La toracentesis debe ser utilizada como prueba diagnóstica en los casos de rapida acumulación. La única indicación de realizar toracentesis terapéutica es sintomatología de disnea severa secundaria a derrame masivo. Nunca se deben drenar mas de 1.200 mL en un solo procedimiento por el riesgo de edema pulmonar de reexpansión o hipotensión. El tratamiento óptimo de los trasudados reside en el manejo adecuado de la patología de base. Exudados: el tratamiento depende de la causa. En el caso de derrame paraneumónico, que es la causa mas frecuente de exudado, existe una clasificación propuesta por Light que permite hablar el mismo lenguaje y decidir el manejo: Tipo I: No significante. 40 mg/dL, pH >7 , LDH 40mg/dL, pH 7-7,2 , LDH >3x el valor normal. Manejo: antibióticos y toracostomía cerrada vs. toracentesis repetidas. Tipo IV: Derrame complicado simple. Glucosa





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