Obstrucción intestinal para cirugía

Protocolo de Investigación
Servicio de Coloproctología
Hospital Regional Español

Obstrucción intestinal
Diagnóstico y categorización para la decisión de operar.

Investigador principal

Objetivos
•

Establecer el valor de un estudio contrastado anterógrado de intestino con
sustancias hidrosolubles en los pacientes con obstrucción intestinal.

•

Disminuir los costos de atención de los pacientes con obstrucción intestinal al
tomar decisiones acertadas con información basada en nuestra evidencia.

•

Elaborar un score pronóstico que ayude al cirujano para decidir cuando operar

estos pacientes, con los pocos datos clínicos, de laboratorio y de imagenes con
que muchas veces cuenta en nuestro medio.



Marco teórico
La obstrucción intestinal es la detención del transito o de la progresión aboral del
contenido intestinal debido a una causa mecanica. Se habla también de ileo mecanico
y debe diferenciarse de la detención del transito intestinal por falta de peristalsis o ileo
paralítico, sin una obstrucción mecanica, generalmente secundaria a una irritación
peritoneal o a otras causas mas infrecuentes.
Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla 1. Las bridas o
adherencias peritoneales son la primera causa deobstrucción del intestino delgado y
las hernias la segunda. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente
especialmente en mujeres mayores. La causa mas frecuente de obstrucción de colon
es el cancer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular
complicada,los vólvulos y las hernias.
Tabla 1
Causas de obstrucción mecanica del intestino.
1. Estrechez intrínseca del lumen intestinal
o

Congénitas: atresias, estenosis, ano
imperforado, otras malformaciones.

o

Adquiridas: enteritis específicas o
inespecífica, actínica, diverticulitis.

o

Traumaticas.

o

Vasculares.

o

Neoplasicas.

2. Lesiones extrínsecas del intestino
o

Adherencias o bridas: Inflamatorias,
congénitas, neoplasicas.

o

Hernias: internas o externas.

o

Otras lesiones extraintestinales: tumores,
abscesos, hematomas, otras.

3. Vólvulos


4. Obstrucción del lumen del intestino: calculos
biliares, cuerpos extraños, bezoares, parasitos
fecalomas, otros.
5. Miscelaneos

La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple
en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y
complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de
irrigación del segmento intestinal comprometido, con necrosis isquémica y gangrena.
En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de
obstrucción incompleta y no de suboclusiónintestinal, que parece ser un mal término.
La obstrucción intestinal es una causa frecuente de ingreso a un servicio de cirugía
general, especialmente el nuestro donde representa cerca del 5% de las internaciones
en el sector de coloproctología y el 12% por abdomen agudo desde el servicio de
emergencias. También se lleva un buen porcentaje de los recursos en días de
internación, giro cama, costos de las complicaciones de esta patología y de las
enfermedades asociadas, por la demora en el diagnóstico preciso y su tratamiento
quirúrgico apropiado.
Muchos autores han tratado de establecer, debido a lo frecuente de esta patología y de
los recursos que se lleva, criterios para poder asignar a un paciente rapidamente al
tratamiento quirúrgico o al conservador para poder eliminar la espera y el aumento de
la morbi mortalidad asociadas al retraso del tratamiento quirúrgico para poder
resolver esta patología.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas principales son el dolor, los vómitos y la ausencia de
expulsión de gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de
caracter cólico en forma inicial y característica, periumbilical o en
general difuso, poco localizado. Según la evolución, en algunos casos

el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusión o por
agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por
irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino.
El vómito característico es de aspecto de retención intestinal ypuede
ser francamente fecaloídeo, según el tiempo de evolución y el nivel de
la obstrucción en el intestino.
Los signos mas importantes al examen son la distensión abdominal, el
timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de
frecuencia y de tono. La magnitud de la distensión también puede ser
variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de
evolución. La auscultación de borborismo intestinal es un signo de ileo
prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales.
En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre, la
deshidratación es variable, pero generalmente es moderada a leve. El
abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritación
peritoneal. En la obstrucción complicada con estrangulación, el dolor
es mas intenso y permanente, en general hay un grado mayor de
compromiso general y deshidratación, con signos de hipovolemia
taquicardia y tendencia a la hipotensión. En el examen abdominal se
agrega signos de irritación peritoneal, mayor distensión, sensibilidad
resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal y a veces
palpación de masa de asas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen mas importante
para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen, la que debe ser
tomada en decúbito y en posición de pies. En ella se observa la
distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción
y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver
los característicos niveles hidroaéreos dentrode las asas intestinales
distendidas. Este examen ademas de confirmar el diagnóstico, da
información acerca del nivel o altura de la obstrucción, si es intestino
delgado o de colon, puede aportar elementos de sospecha de
compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a
diferenciar un ileo mecanico de un ileo paralítico. En raras ocasiones
es necesario recurrir a otro tipo de examenes de imagenes. En casos
especiales puede ser útil una tomografía computada, en particular en la
búsqueda de lesiones causales de la obstrucción, como tumores
diverticulitis, intususcepción u otras. En el estudio radiológico simple
o convencional del abdomen agregaremos la administración de algún
medio de contraste, el que en general esta mas bien indicado si es
hidrosoluble por las posibilidades de tener que realizar resección
intestinal. Sólo en casos muy escogidos sera necesario administrar
algún contraste por vía rectal. Como explicamos en el parrafo del
método sacaremos radiografías de abdomen de pie y acostado al
ingreso, luego de las cuales se le dira al paciente que ingiera la
sustancia de contraste y se le realizaran radiografías de abdomen a las
24 hs para evaluar si el medio de contraste llegó al colon o no, y donde
se detuvo su transito.
Los examenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y
ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas
pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos, como tampocoson fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. Una
leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso
vascular, pero no es patognomónica, y debe ser evaluada en conjunto
con el cuadro clínico.
La endoscopía digestiva baja, rectosigmoidoscopía o colonoscopía
flexible, puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos
de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos
enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa
descompresión por vía endoscópica.
TRATAMIENTO




El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico
y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los
cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un
plazo razonable para que la obstrucción ceda con «tratamiento
médico». En este grupo se incluye en general a enfermos con
obstrucción simple por bridas, especialmente a enfermos con
obstrucciones previas o a repetición, o enfermos con obstrucción
secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir
con tratamiento médico.
El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación
nasogastrica para la descompresión del tubo digestivo alto, en especial
si los vómitos son abundantes. Si la sonda gastrica, bien manejada, no
drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos, puede
retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresión intestinal, es
muy importante el aporte de líquidos y electrolitos porvía endovenosa
para corregir la deshitración y los desequilibrios hidroelectrolíticos y
acido basicos que pueden ser muy graves. Los antibióticos tienen clara
indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y
gangrena intestinal. Su uso en forma profilactica también se
recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía.
Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no
complicado, habitualmente se da un plazo de 24 horas para observar si
la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción, como el
comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. En caso
contrario, aún cuando no haya signos de estrangulación, se debe
proceder al tratamiento quirúrgico.
La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino
delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la
sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino, como
muy difícil en casos en los cuales el abdomen esta lleno de adherencias
y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de
daño accidental en este intento. En los enfermos con compromiso
vascular y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento debe
ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo
peritoneal correspondiente.
En algunos centros no se realiza la sutura peritoneal al cierre de la
pared abdominal porque comprometería el riego sanguíneo de la
misma y su consiguiente isquemia llevaría a aumentarel riesgo de
adherencias por proceso inflamatorio regenerativo de la zona afectada
de la pared abdominal. Otros utilizarían sustancias o membranas antiadherentes pero son solo estudios de pocos casos y algunos déficit
metodológicos al involucrar pacientes con diferentes patologías y
técnicas quirúrgicas.

Pacientes y método
A todo paciente que ingresa con cuadro de obstrucción intestinal o suboclusión, se le
realizara las radiografías de ingreso correspondientes a la patología, es decir
radiografía de tórax, de abdomen de pie y acostado. También se le realizaran estudios
de laboratorio, como de medio interno, hemograma y un ECG si el paciente tiene
criterios para realizarlo.
Inmediatamente después de haber realizado las radiografías se le dara de ingerir al
paciente un vaso con gastrografin o cualquier sustancia de contraste hidrosoluble para
tratar de lograr el objetivo del trabajo, es decir, ver si la sustancia de contraste llega al
colon en menos de 24 hs. Si así lo hiciera, el paciente se asigna al grupo de
tratamiento médico conservador pero si no lo hace entonces se asigna al grupo de
tratamiento quirúrgico.
Se utilizara la sustancia hidrosoluble con una dilución al 25% porque lo que se busca
es observar solo el pasaje de la misma a través del intestino, ademas de poder
utilizarla como frasco multidosis para disminuir los costos.
Si el paciente tiene una SNG se le administrara por dicha vía teniendo en cuenta de
dejar cerrada la sonda por lo menos por media hora luego de la administración del
contraste.

Criterios de inclusión

•

Pacientes operados previamente del abdomen no interesando la patología por la
cual fueron operados.

•

Pacientes que no hayan recibido tratamiento médico con internación en las 24
horas previas al ingreso al hospital.

•

Pacientes mayores de 14 años.
Criterios de exclusión

•

Pacientes con tratamiento previo con internación.

•

Paceintes no operados del abdomen previamente.

•

Pacientes que no firmen el consentimiento informado de este protocolo.

•

Pacientes que por algun motivo no se les pueda administrar la sustancia de
contraste, como alergias u obstrucciones altas del tubo digestivo por otras
causas que no estan siendo estudiadas.

•

Pacientes menores de 14 años.

•

Pacientes a los cuales se les realizó estudios baritados previamente y que
continúan con el medio de contraste en el intestino al momento del ingreso
cuando se le realizan las radiografias simples de abdomen.



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