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Pelvimetria - pelvis y relación, feto-pélvica



PELVIMETRIA

PELVIS Y RELACIÓN
FETO-PÉLVICA
ASPECTOS GENERALES ASPECTOS HISTÓRICOS ASPECTOS ANATÓMICOS Pelvis ósea Pelvis falsa Pelvis verdadera Clasificación de la pelvis Ginecoide Androide Antropoide Platipeloide Planos radiológicos de la pelvis Estrecho superior Estrecho medio Estrecho inferior RADIOPELVIMETRÍA Técnica de Mengert Técnica de Colcher-Sussman Técnica de Snow-Lewis TÉCNICA DE SNOW-LEWIS Placa antero-posterior Diametro transverso maximo del estrecho superior Diametro transverso del estrecho medio o biciatico Diametro transverso del estrecho inferior o biisquiatico Placa lateral Diametro antero-posterior del estrecho superior Diametro antero-posterior del estrecho medio Diametro antero-posterior del estrecho inferior Diametro sagital posterior Correcciones de los diametros Factor de corrección de los diametros anteroposteriores Factor de corrección de los diametros transversos Estudio del feto Diametro aproximado de la cabeza Tipo de presentación Variedad de posición Grado de encajamiento ASPECTOS CLÍNICOS Indicaciones Evaluación clínica Controversias OTROS MÉTODOS Ultrasonido Tomografía axial computarizada Resonancia magnética nuclear Indice feto-pélvico Otros CONCLUSIONES REFERENCIAS




OBSTETRICIA

MODERNA

ASPECTOS GENERALES
El canal del parto es uno de los factores que influyen en el pronóstico del parto y hay que considerar una parte blanda y una parte ósea. Desde el punto de vistaobstétrico, la pelvis blanda es la menos importante de las dos, aunque es indudable que la integridad anatómica del útero, cuello, vagina, vulva y periné es indispensable para el buen progreso del parto. Para el especialista, es importante conocer la anatomía de los órganos genitales internos y externos, incluyendo el diafragma pélvico pero, debido a que su descripción anatómica va mas alla del alcance de este libro, este capítulo se va a limitar a describir la pelvis ósea y se recomienda el estudio de los libros clasicos de anatomía para el estudio de la pelvis blanda.

ASPECTOS ANATÓMICOS Pelvis ósea
La pelvis ósea esta formada por la unión de cuatro huesos: el sacro, el coxis y los dos ilíacos. El ilíaco es producto de la fusión del ilium, el isquión y el pubis (fig. 8-1).

ASPECTOS HISTÓRICOS
Durante muchos años los investigadores han estudiado la relación feto-pélvica con el objetivo de identificar la presencia o ausencia de desproporción. El primero en describir la anatomía de la pelvis materna fue Vesalio, en 1543, y es Savonarola, en 1560, quien introduce el concepto de desproporción feto-pélvica (DFP). En 1752, Willian Smellie, realiza la primera descripción del mecanismo del parto y es la primera persona que mide el diametro conjugado diagonal. La evaluación de la relación feto-pélvica se siguió haciendo de forma manual hasta después del descubrimiento de los rayos X por Röentgent, en 1895. En 1897, la primera imagen radiografica de lapelvis materna fue realizada por Albert, en Alemania y Varnier, en Francia. Durante las siguientes cinco décadas la radiopelvimetría (RP) fue considerada la herramienta ideal para la medición de la pelvis materna y para estudiar las variaciones anatómicas que pueden influir en el trabajo de parto. Luego aparecieron muchas técnicas radiológicas para valorar la relación feto-pélvica, entre las que destacan las de Jarcho; Thoms, Cadwell y Molloy; Mengert; Colcher-Sussman y Snow y Lewis, algunas de las cuales se analizaran posteriormente. En la actualidad el valor de la RP, como método único para valorar una DFP es dudoso y la decisión de una cesarea debe ser tomada sobre la base de varios criterios y no solamente en la RP (Horrocks et al, 1991).



Figura 8-1. Huesos que forman la pelvis ósea.

La pelvis esta dividida, para su estudio, en dos partes: falsa y verdadera.

Pelvis falsa. Es la pelvis que se encuentra por encima
de la línea terminalis, llamada también imnominada y que esta limitada por detras por la columna lumbar, a los lados por las fosas ilíacas y al frente por la parte mas inferior de la pared abdominal.

Pelvis verdadera. Que esta por debajo de la línea
terminalis y esta limitada por detras por el sacro, a los lados por la cara interna del isquión y al frente, por el hueso púbico y las ramas ascendentes del isquión.

Clasificación de la pelvis
Se han señalado varias clasificaciones de pelvis; la mas aceptada es la de Caldwell,Molloy y Swenson , quienes consideran cuatro tipos fundamentales (fig. 8-2).

FETO-PÉLVICA

Entre los factores que contribuyen a la formación de un determinado tipo de pelvis se han señalado los factores ambientales, culturales y genéticos. Así, se ha encontrado que la pelvis androide es mas frecuente en mujeres expuestas a una gran actividad física durante la adolescencia, la antropoide en la que caminaron a una edad tardía, usualmente después de los 14 meses de nacida, y la platipeloide en las que adquirieron la posición erecta antes de los 14 meses. Por otro lado, no se ha encontrado una mayor frecuencia de signos de androgenización en mujeres con pelvis androide en relación con los demas tipos (Abitbol, 1996).

Planos radiológicos de la pelvis
Para el estudio radiológico se ha dividido la pelvis en tres planos imaginarios (Colcher and Sussman, 1944) (fig. 8-3).

Figura 8-2. Tipos fundamentales de pelvis.

Estrecho superior. Esta limitado por detras por el
promontorio y las alas del sacro, a los lados por la línea terminalis y al frente por el pubis. En este plano, el diametro mas importante es el conjugado obstétrico o antero-posterior del estrecho superior, que va del promontorio del sacro a la cara posterior del pubis (fig. 8-3 A - A´).

Ginecoide. Es la pelvis ideal y se caracteriza por: diametro antero-posterior similar al transverso, sacro en posición normal, paredes laterales rectas, espinas noprominentes, angulo subpúbico abierto y sagital posterior algo mas pequeño que el anterior. Constituye, aproximadamente, el 50% de los tipos de pelvis y el pronóstico para el parto es muy bueno. Androide. Se caracteriza por: diametro antero-posterior algo menor que el transverso, sacro inclinado hacia adelante, paredes laterales convergentes, espinas ciaticas muy prominentes, angulo subpúbico cerrado y sa-gital posterior mucho mas pequeño que el anterior. Constituye, aproximadamente, el 15% de las pelvis y el pronóstico para el parto es malo.

Estrecho medio. Esta limitado hacia atras por la curvatura del sacro, a los lados por la cara interna del isquión y hacia adelante por el borde inferior del pubis. En este plano, el diametro mas importante es el biciatico o transverso del estrecho medio que une las espinas ciaticas (fig. 8-3 B - B´). Estrecho inferior. Esta formado por dos areas triangulares que comparten una base común que es la línea que une las dos tuberosidades isquiaticas. El triangulo anterior tiene su punta en el borde inferior del pubis y sus límites laterales estan formados por el angulo subpúbico. El triangulo posterior tiene su punta en la parte mas inferior del sacro y sus límites laterales por los li-gamentos sacrociaticos y las tuberosidades isquiaticas (fig. 8-3 C - C´).



Antropoide. Se caracteriza por: diametro antero-posterior mayor que el transverso, sacro largo y recto dirigido hacia atras, paredes laterales algoconvergentes, espinas ciaticas poco prominentes, angulo subpúbico algo estrecho y sagital posterior mas pequeño que el anterior. Constituye, aproximadamente, el 30% de las pelvis y el pronóstico para el parto es bueno, aunque no es la pelvis ideal.

RADIOPELVIMETRÍA
A continuación se analizan brevemente las técnicas de Mengert y Colcher-Sussman y se hara una descripción mas amplia de la de Snow y Lewis, por ser considerada la mas universal de todas las técnicas.

Platipeloide. Se caracteriza por: diametro antero-posterior menor que el transverso, sacro curvo y corto dirigido hacia atras, paredes laterales rectas, espinas prominentes, angulo subpúbico abierto y sagital posterior mas pequeño que el anterior. Es la variedad mas rara, constituye menos del 5% de los casos y el pronóstico para el parto es malo. Estos cuatro grupos son mas teóricos que practicos porque, en la mayoría de los casos, se encuentran tipos intermedios como son: ginecoide con tendencia antro-poide, androide con tendencia ginecoide, etc.

Tamaño y forma de la pelvis ósea. Tamaño de la cabeza fetal. Fuerza externa producida por el útero. Moldeabilidad de la cabeza fetal. Presentación y posición fetal.

Con la RP sólo podemos evaluar el primero, segundo y quinto componente de la DFP. El objetivo de esta técnica esmedir la capacidad de la pelvis ósea en cm2, con el fin de hacerla mas exacta para el diagnóstico de desproporción. Se calculan los productos de los diame-tros transverso y antero-posterior tanto del estrecho superior como del medio. Los límites para decir que una pelvis no es suficiente son de 123 cm2 para el estrecho superior y de 106 cm2 para el estrecho medio.

Técnica de Colcher-Sussman
Este método consiste en la toma de dos placas ra-diológicas de la pelvis, una lateral y otra antero-posterior (fig. 8-4). Con el fin de hacer una medida mas ra-pida de los diametros antero-posterior y transverso de la pelvis superior y media, se coloca una regla en una posición adecuada que es incluida dentro de cada una de las radiografías. Con la suma de los diametros transverso y antero-posterior del estrecho superior y medio, se define una pelvis suficiente cuando el valor es mayor de 22 cm, para el estrecho superior y mayor de 20 cm, para el estrecho medio (Thurnau and Morgan, 1995).
Figura 8-4. Técnica de Colcher-Sussman.

Técnica de Snow-Lewis
Esta técnica es una de las mas empleadas, por lo que se dara una descripción detallada de la misma.


FETO-PÉLVICA

TÉCNICA DE SNOW-LEWIS
Se toma una placa radiológica antero-posterior y otra lateral. En la primera, la paciente se coloca en la posición de decúbito dorsal, apoyada sobre una tabla en la región lumbar, con lo que se trata de llevar al estrecho superior aun plano mas horizontal. Los muslos se colocan juntos y las piernas se apoyan sobre los talones. Para la placa lateral, se acuesta en decúbito lateral derecho con la cabeza apoyada sobre el antebrazo flexionado sobre el brazo. Mediante este estudio radiológico se puede hacer el estudio de la pelvis y de la cabeza fetal, es por eso que algunos la denominan radio-céfalo-pelvimetría. Los diametros pelvianos descritos por Snow en las dos placas son los siguientes (Snow and Lewis, 1940).

línea que pase por el borde externo del agujero obturador y de la línea terminalis (fig. 8-5, línea a - a´) y en el sitio donde estas líneas cortan las tuberosidades isquia-ticas se marcan puntos cuya separación corresponde al diametro citado.

Placa lateral Diametro antero-posterior del estrecho superior. Mide la distancia entre el borde antero-superior
del promontorio del sacro y el borde posterior del pubis y se conoce con el nombre de conjugado obstétrico. Los va-lores normales son de 10,5 a 11,5 cm (fig. 8-6, X - X´).

Diametro antero-posterior del estrecho medio. Mide la distancia del punto medio de la cara
anterior del sacro al borde inferior de la sínfisis púbica (fig. 8-6, Y - Y´). Los valores normales son de 11 a 12 cm. Para obtener el punto medio de la concavidad del sacro, basta unir con una línea recta el promontorio y la punta del sacro (fig. 8-6, línea b - b´).

Placa antero-posterior Diametro transverso maximo del estrecho supe-rior. Mide laparte mas distante entre la
línea
terminalis de cada lado y en condiciones normales mide de 11,5 a 13,5 cm (fig. 8-5 A - A´).

Diametro antero-posterior del estrecho inferior. Mide la distancia entre la punta del sacro y el
borde inferior del pubis (fig. 8-6, Z - Y ´). Los valores normales son de 9,5 a 11,5 cm. En la practica, esta medida no se toma en cuenta y, en su lugar, se usa el sagital posterior.

Diametro transverso del estrecho medio o biciatico. Mide la distancia entre las dos espinas ciaticas. Los valores normales son de 10 a 11 cm (fig. 8-5 B - B´).

Diametro sagital posterior. Mide la distancia
entre la punta del sacro y la parte media de la línea que une las dos tuberosidades isquiaticas (fig. 8-6, Z - Z´). Los valores normales son de 6,5 a 8 cm. Para obtener este último punto, se trazan líneas a lo largo del borde inferior de los agujeros obturadores (fig. 8-6, líneas c - c´ y d - d´) y se marcan los puntos donde corten el angulo posterior de las tuberosidades isquiaticas; la mitad de estos dos puntos se toma como parte media del biisquiatico (fig. 8-6, punto Z´).

Correcciones de los diametros
Como se sabe, los estudios radiológicos no proporcionan una imagen real porque el tamaño obtenido varía según la incidencia de los rayos y la distancia foco-placa, de tal forma que la imagen pélvica que se obtiene en la placa, no mide lo mismo que la pelvis que se esta examinando. Esta distorsión debe corregirse mediante los factoresde corrección de los diferentes diametros y empleando el instrumento ideado por Snow, en colaboración con Lewis.

Figura 8-5. Diametros de la placa antero-posterior

Diametro transverso del estrecho inferior o biisquiatico. Mide la distancia entre las dos
tuberosidades isquiaticas y sus valores normales son de 9,5 a 10 cm (fig. 8-5 C - C´). Este diametro se mide trazando una

MODERNA

Factor de corrección de los diametros transversos.
Para la corrección de los diametros transversos existen dos factores diferentes.
1. El factor de corrección de los diametros transversos del estrecho medio e inferior que se obtiene trazando en la placa lateral una línea paralela sobre el borde de la película, tocando en forma tangencial el margen posterior del sacro (fig. 8-8, y - y´). Esta línea base se considera como la superficie de la mesa; a continuación se va a tomar la mitad de la línea que une ambas espinas ciaticas y, a partir de allí, se traza una línea que llegue a la línea base (fig. 8-8, línea z-z´). El valor que resulte sera el factor de corrección de los diametros transversos del estrecho medio e infe-rior; pero como esta línea también sufre distorsión y esta situada en el plano sagital, se puede corregir a su vez con el factor de corrección de los diametros antero-posteriores que se describió anteriormente.
2. El factor de corrección del diametro transverso del estre-Factor de corrección de los diametros antero-posteriores. Para la corrección de estos
diametros existe un solo factor, que se busca en la placa antero-posterior, midiendo la distancia que existe entre la parte mas saliente de los trocanteres del fémur (fig. 8-7, línea I-I´); este valor se divide entre dos y se le restan tres. El valor de este factor oscila entre 12 y 13. El número obtenido, se busca en el instrumento de corrección, llevando la parte corrediza del mismo al número que corresponde al factor de corrección; después se miden los diametros antero-posteriores en la placa lateral, en la forma que se describió anteriormente con el mismo aparato, y con la corrección se obtiene el valor real de estos diametros.

Estudio del feto
Cuando se toman estas dos placas se pueden realizar los siguientes estudios sobre el feto.


Figura 8-7. Forma de medición de los factores de corrección de los diametros antero-posteriores y del diametro de la cabeza.

Diametro aproximado de la cabeza. Para obte-ner este diametro hay que realizar los siguientes pasos.
1. Sobre la placa antero-posterior se mide el perímetro la distorsión, se corrige en la placa lateral con una línea que va del centro del perímetro fetal a la línea base (fig. 8-8, línea u - u´); esta línea se co-rrige a su vez con el factor de corrección de los diametros antero-posteriores.
2. Sobre la placa lateral se mide también el perímetro fetal

podalica.
7. En los casos de cicatrices uterinas previas, donde se planee un parto vaginal.

Evaluación clínica
Con el tacto vaginal también se puede determinar el encajamiento, cuando la parte mas prominente de la cabeza fetal esta a nivel de las espinas ciaticas.
No se debe confundir la parte mas prominente con la bolsa serosanguínea, que es el edema del cuero cabelludo que se ve con frecuencia en el trabajo de parto de las primigestas y en el parto distócico de las multíparas. Con la palpación abdominal se puede determinar el encajamiento, cuando no se puede palpar la parte mas prominente de la cabeza fetal con la cuarta maniobra de Leopold (ver cap. 2). En estos casos la cabeza esta fija y no se puede mover libremente en la parte inferior del abdomen. Es importante tomar en cuenta que una RP con diametros límites no es una indicación formal de cesarea. La evaluación clínica de cada caso en particular, tomando en cuenta factores como peso fetal, edad de la madre, motivación a parto, etc. son factores determinantes. Si se decide un parto vaginal, se debe dar una prueba de trabajo y, en el curso de su evolución,decidir si continuar con la vía vaginal o recurrir a la cesarea.

(fig. 8-8, u - u´), que se corrige con una línea que pase en forma tangencial al trocanter mayor y paralela al borde de la placa (fig. 8-7, línea j - j´). A esta línea se le restan 3 cm y el resultado sera el factor de corrección. Una vez obtenidos los perímetros de las dos placas y hecha la corrección, se obtiene el promedio de los valores y el resultado corresponde al diametro aproximado de la cabeza fetal.

Tipo de presentación. Mediante la RP se puede
determinar el tipo de presentación, que es la parte fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis.
De esta manera se pueden determinar las presentaciones cefalicas, nalgas, hombros y compuesta.

Variedad de posición. Las diferentes variedades de posición que pueden ocurrir (ver cap. 10) se pueden determinar mediante la RP. Grado de encajamiento. Se dice que la cabeza
esta encajada, cuando el diametro biparietal de la cabeza fetal esta por debajo de los límites del estrecho superior. En la RP, la presencia de una cabeza encajada es un índice sugestivo de que el estrecho superior tiene un tamaño adecuado para permitir el parto vaginal.

Controversias
Existe controversia acerca de la utilidad de la RP de rutina en el manejo obstétrico de la paciente en que se planea un parto vaginal por las siguientes razones.
1. La pelvis ósea no es el único factor determinante de un

ASPECTOS CLÍNICOS IndicacionesEntre las posibles indicaciones de la RP se encuentran las siguientes (Barton et al, 1982; Laube et al, 1981; Varner et al, 1980).
1. Historia de fractura de la pelvis a cualquier edad antes 2.

parto normal porque ademas hay que tomar en cuenta el tamaño de la cabeza, la presentación, la variedad de posición, la capacidad de la cabeza de moldearse y adaptarse a los diversos diametros pélvicos, el tipo de contracción uterina, la edad de la paciente, etc.
2. Porque una RP normal no implica que la pelvis sea nordel parto. Historia de traumatismos de los miembros inferiores en etapas tempranas de la vida que producen cojera y, por tanto, deformidad en el desarrollo de la pelvis. Malformaciones congénitas de la pelvis y de los miembros inferiores que ocasionen cojera. En los casos de sospecha de feto voluminoso. Cuando la evaluación clínica del grado de encajamiento de la cabeza fetal, mediante tacto vaginal, hagan sospechar una DFP. Cuando se planea un parto vaginal en una presentación

mal, en razón de que los estudios radiológicos tienen un factor de error en su medición.
3. Por el posible efecto nocivo de las radiaciones sobre el

feto. La radiopelvimetría proporciona una información limitada al médico encargado del manejo del trabajo de parto y no se debe anteponer a las decisiones clínicas en el manejo obstétrico del caso. Las indicaciones de la radiopelvimetría deben ser establecidas en cada caso en particular.113


OBSTETRICIA

MODERNA

OTROS MÉTODOS Ultrasonido
A pesar de que el ultrasonido representa en estos momentos una herramienta indispensable en la practica obstétrica, todas las técnicas de pelvimetría con ultrasonido han resultado complicadas, tediosas, incompletas y sin utilidad clínica inmediata. Se han descrito técnicas para medir el estrecho inferior de la pelvis (Nakano, 1981) y se ha logrado medir el diametro biciatico (Vaclavinkova, 1973), pero no el resto de los diametros pelvianos; sin embargo, a pesar de resultar poco practico para medir la pelvis materna, resulta de un valor incalculable para la medición de la biometría fetal. Con el se pueden obtener las medidas del diametro biparietal, circunferencia cefalica, circunferencia abdominal y longitud del fémur y, sobre la base de estos datos, calcular el peso fetal con un error aproximado de 100 g (Campbell and Wilkin, 1975). De esta forma se puede hacer el diagnóstico de macrosomía fetal que es una causa importante de DFP.

Resonancia magnética nuclear
La técnica de resonancia magnética nuclear (RMN) re-presenta una gran promesa para la evaluación de la relación feto-pélvica (Stark et al, 1985; Wrigh et al, 1992).
Con la RMN se pueden obtener las mismas medidas que con la RP convencional, con un error menor del 1%, no esta influenciada por los movimientos fetales y uterinos y el tiempo de duración del examen es similar al de la técnica clasica (Tukeva et al,1997). Con estatécnica no se utilizan radiaciones io-nizantes y los estudios preliminares en ratones no muestran ni embriotoxicidad ni teratogenicidad. Por otro lado, la RMN permite evaluar la potencial contribución de los tejidos blandos durante el trabajo de parto y determinar la presentación y la variedad de posición. Las desventajas son el alto costo y por lo complejo de su técnica no se puede practicar de rutina.

Índice feto-pélvico
En 1986, el índice feto-pélvico fue introducido como un nuevo método para identificar la DFP (Morgan et al, 1986). El objetivo de este índice es comparar prospectivamente la circunferencia cefalica (CC) y abdominal (CA) del feto (pasajero), con las respectivas circunfe-rencias del estrecho superior y medio de la pelvis materna (pasaje). Los diametros antero-posterior y transverso del estrecho superior y medio de la pelvis materna son medidos utilizando la técnica de RP de Colcher-Sussman (fig. 8-4), antes de la semana 37. Las medidas de la CC y CA se realizan con un equipo de ultrasonido de tiempo real antes de la fase activa del trabajo de parto (fig. 8-9). Una vez que se toman estas medidas se establece una relación entre ellas (fig. 810), si la relación resulta po-sitiva indica que hay DFP y si resulta negativa, indica que no existe desproporción. La ventaja es que permite comparar en centímetros al feto en sus partes mas voluminosas y a la pelvis materna en sus partes mas estrechas (Morgan and Thurnau, 1992). A pesar de que losdiametros de la cabeza y abdomen fetal pueden variar durante el trabajo de parto, la respectiva comparación del índice ha demostrado una alta exactitud para el diagnóstico de DFP.

Tomografía axial computarizada
El primero en describir la pelvimetría por radiografía digital generada por un tomógrafo fue Federle, en 1982 (Federle et al, 1982), posterior a esto muchas instituciones médicas han reemplazado la RP convencional por la pelvimetría con tomografía axial computarizada (TAC). Usando esta técnica de obtienen dos radiografías digitales de la pelvis y se usa un factor de corrección para la magnificación. La antero-posterior, donde se mide el diametro biciatico a nivel del estrecho medio y el diametro biisquiatico a nivel del estrecho inferior y la lateral, donde se mide el diametro antero-posterior del estrecho superior y el diametro sagital posterior del estrecho inferior. Muchos autores han confirmado la utilidad de la medición de la relación feto-pélvica con la TAC por ser un procedimiento exacto, simple, de mas facil interpretación que la RP convencional y, con los equipos actuales de cuarta generación, tiene un menor grado de exposición a radiaciones ionizantes para el feto (Brent, 1974; Moore and Shearer, 1989). La exposición a estas radiaciones con la TAC es de 0,21 a 0,35 mGY, mientras que con la RP es de 0.8 a 11 mGY. La desventaja de este método es su alto costo y que se requiere de un equipo que no esta disponible en la mayoría delos centros de atención hospitalaria.


Otros
Se han
desarrollado otros métodos imagenológicos con el fin de disminuir la dosis de radiación que llega al feto, sin reducir la eficacia. Entre estos se encuentra la pelvimetría radiológica digital, que usa las mismas placas de la radiografía convencional, pero con un procesamiento digital computarizado que permite una mejor medida de las distancias y ajustar el contraste. Con esta técnica se puede disminuir la dosis de radiación fetal a menos de la mitad de la dosis que se administra con un sistema de evaluación radiológica de alta sensibilidad (Wright et al, 1995; Holje et al, 1997). También se ha usado, en algunos centros, la pelvimetría radiológica con brecha aérea, la cual tiene una dosis de radiación absorbida similar a la TAC con una calidad de imagen también similar, por lo que resulta una alternativa a las imagenes tomograficas en los centros donde no se dispone de esta tecnología (Badr et al, 1997).

porque el criterio clínico debe prevalecer sobre los resultados imagenológicos y cada paciente debe ser valorada individualmente.

REFERENCIAS
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CONCLUSIONES
La técnica e interpretación de las imagenes pélvicas ha cambiado dramaticamente en el curso de los años.
El estudio de la relación feto-pélvica, le permite al clínico contar con un instrumento adicional para el diagnóstico de la DFP. La técnica mas usada en la evaluación de esta relación es la radiopelvimetría, de la cual se han descrito múltiples métodos, siendo los mas usados los de Snow-Lewis y ColcherSussman. En ambos se toman dos placas radiológicas: una lateral y otra antero-posterior, que permiten la evaluación de los diferentes planos de la pelvis (estrecho superior, medio e inferior) y establecer su rela-ción con el tamaño de la cabeza fetal. También se puede evaluar el tipo de presentación, la variedad de posición y el grado de encajamiento del feto. Recientemente se han desarrollado nuevas técnicas imagenológicaspara la evaluación de esta relación entre las que se encuentran: la TAC, que tiene una gran exactitud diagnóstica con baja tasa de exposición ra-diológica al feto; la RMN, que permite una evaluación de la relación feto pélvica con gran exacitud sin necesidad de la exposición a radiaciones, pero con un alto costo; el ultrasonido, que ha demostrado ser de poca utilidad en la evaluación de la pelvis, pero de gran uti-lidad en la evaluación del feto; y el índice feto-pélvico, que combina la evaluación radiológica de la pelvis con la evaluación ecografica del feto. Este tiene la ventaja de evaluar la relación de la pelvis ósea con el feto en su totalidad y no exclusivamente con la cabeza fetal. Es importante destacar que la interpretación de los hallazgos nunca es determinante para la toma de decisiones diameter by an ultrasonic technique: a preliminary report. Acta Obstet Gynecol Scand 1973; 52(2):161-5. Varner MW, Cruikshank DP, Laube DW. X-ray pelvimetry in clinical obstetrics. Obstet Gynecol 1980; 56:296-300. Wrigh AR, English PT, Cameron HM, Wilsdon JB. MR pelvimetry: a practical alternative. Acta Radiol 1992; 33(6):582-7.

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