Bordetella pertussis
La coqueluche o tos ferina es una infección aguda de las vías
respiratorias, mas grave en niños pequeños, causada por la
bacteria Bordetella pertussis. Existe una enfermedad clínicamente
similar, denominada síndrome coqueluchoide producida por Bordetella
parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Micoplasma pneumoniae, Clamydia
trachomatis, Clamydia pneumoniae, virus sincicial respiratorio y adenovirus.
Bordetella pertussis es un cocobacilo gramnegativo
inmóvil, patógeno humano obligado, que se presenta solo o en
pares. Su cultivo exige condiciones especiales.
Produce factores biológicamente activos, responsables de los signos y
síntomas de la enfermedad, cuya clara capacidad
inmunogénica es la base de las vacunas acelulares: toxina pertussis
(TP), hemaglutinina filamentosa, adenilciclasa, citotoxina traqueal,
aglutinógeno fimbrial, toxina dermonecrótica, pertactina. Como
otras bacterias gramnegativas, posee una endotoxina que, probablemente, es
responsable de la fiebre.Después de la exposición a Bordetella
pertussis, la patogenia de la enfermedad depende de cuatro etapas:
fijación, evasión de defensas del huésped, daño
local y enfermedad sistémica. La aparición de la enfermedad, que
implica la unión al epitelio respiratorio, la existencia de lesiones
locales y la absorción sistémica de toxinas depende de la
alteración y desaparición de los mecanismos de defensa del
huésped (cilios y neutrófilos). En realidad, la bacteria no
atraviesa las capas epiteliales, es la toxina laque ingresa al torrente
sanguíneo y produce los efectos locales o sistémicos propios de
esta patología. La enfermedad pertussis sería una
infección mediada por toxina.
Bordetella pertussis es de distribución universal y el
ser humano es el único reservorio. Produce una enfermedad
altamente contagiosa que se transmite por secreciones respiratorias, con una
tasa de ataque secundaria que puede alcanzar el 100% en convivientes
susceptibles. La transmisión del agente es maxima en el
período catarral y durante las dos primeras semanas desde el inicio de
la tos; el período de transmisibilidad se abrevia a 5 días si se
administran macrólidos. El contagio sería por
contacto con individuos sintomaticos; la diseminación de la enfermedad
a través de personas asintomaticas sería de escasa
importancia. El período de incubación es generalmente de
7-10 días, con un intervalo de 5-21
días. Las manifestaciones clínicas dependen, en alguna medida, de
la edad y del estado
de inmunización del
huésped. La evolución clínica de la enfermedad tiene una
duración clasica de 4-6 semanas y se divide, tradicionalmente, en
3 etapas sucesivas: catarral, paroxística y de convalecencia. En general, los pacientes no presentan fiebre o ésta es de
bajo grado.
La complicación mas frecuente es la neumonía, responsable
de mas de 90% de los óbitos en niños menores de 3
años, que puede ser causada por Bordetella o por sobreinfección
por otras bacterias (lo mas frecuente). También puede producirse:
otitis media, atelectasias, roturaalveolar (con enfisema o neumotórax),
alteraciones del sueño o de la
nutrición, deshidratación, alcalosis metabólica,
hemorragias (como
epistaxis, melena, hematoma subdural), convulsiones, encefalopatía, coma
y muerte. El pronóstico de esta enfermedad guarda relación
directa con la edad del paciente. En
niños mayores, el pronóstico es bueno. En lactantes existe
un riesgo significativo de muerte (6-9%) o de
daño cerebral por encefalopatía. La enfermedad es mas
grave en los menores de 6 meses, particularmente en niños prematuros, no
inmunizados o con inmunización incompleta.
En relación al diagnóstico etiológico,
el cultivo se considera aún el método de referencia (“gold
standard”) en el diagnóstico de laboratorio de Bordetella
pertussis. Requiere una técnica adecuada con
obtención de la muestra de nasofaringe por aspiración o con
hisopo (de dacrón o alginato-calcio), transporte en medio de cultivo
(Regan-Lowe modificado) y medio de cultivo especial (Bordet y Gengou o agar
Regan-Lowe modificado). La especificidad es del 100%; puede ser
negativo en pacientes inmunizados, en los que han comenzado tratamiento
antibiótico o en los que llevan mas de 3 semanas de
evolución de la tos. La negatividad del cultivo no
excluye el diagnóstico.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla en
inglés) para diagnóstico de Bordetella pertussis se utiliza cada
vez mas como
método de diagnóstico, debido a su rapidez y mayor sensibilidad.
Requiere que se tome la muestra de nasofaringe por lavado nasal ocon hisopo de
dacrón; deben evitarse los hisopos de alginatocalcio ya que inhiben la
PCR. La desventaja es que algunos laboratorios tienen altas
tasas de resultados falsos positivos.
Serología: es posible establecer un
diagnóstico sero lógico de tos ferina si se demuestra un aumento del título de
anticuerpos específicos entre el suero de la fase aguda y el de la fase
de convalecencia (par serológico). Tiene las
desventajas de requerir dos muestras de sangre y de que el diagnóstico
no es temprano. En cuanto al tratamiento, los agentes
antimicrobianos administrados en la etapa catarral pueden mejorar la
enfermedad. En la fase paroxística no tendrían efecto
discernible sobre la evolución de la enfermedad; sin embargo,
estan indicados para limitar la diseminación del agente. El
tratamiento antibiótico como la profilaxis pos
exposición erradican a Bp de la nasofaringe de personas infectadas
(sintomaticas o asintomaticas).
Los macrólidos (eritromicina, claritromicina y
azitromicina) son el tratamiento de elección para la coqueluche en
mayores de 1 mes de vida. Para los menores de 1 mes se prefiere azitromicina. Trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) es una alternativa cuando los
macrólidos estan contraindicados o existe intolerancia o los
gérmenes son resistentes (raro). TMS esta contraindicado
en menores de 2 meses o debe administrase en neonatos que no presenten
ictericia (riesgo de kernicterus). La dosis es de 8 mg/kg/día de
trimetoprima y 40 mg/kg/día de sulfametoxazol, dividido en 2 dosis, por 14
días.
