REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DE PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
COLEGIO UNIVERSITARIO CECILIO ACOSTA


















CASO CLÍNICO
CUIDADO DE ENFERMERÍA EN UN USUARIO FEMENINO DE 80 AÑOS DE EDAD, CON UN DIAGNÓSTICO MÉDICO DE TU EN ZONA IV EXTENSORA DE PIE IZQUIERDO




Introducción

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario femenino de 80 años de edad, con un diagnóstico médico de TU en zona IV Extensora de pie Izquierdo quien se encuentra hospitalizado en la Policlínica Santa Ana C.A. de Ciudad Bolívar Estado Bolívar.

En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar yejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario.

Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es mas que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso. Por tanto, fue necesario establecer una interacción con la familia del paciente, para que así, trabajando conjuntamente con el Personal de enfermería se pudieran lograr los objetivos propuestos.


Objetivo General:

Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario femenino de 80 años de edad, con un diagnóstico médico de TU en zona IV Extensora de pie Izquierdo quien se encuentra hospitalizado en la Policlínica Santa Ana C.A. de Ciudad Bolívar Estado Bolívar.

Objetivos Específicos:

Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.
Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.
Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.
Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

Datos sociales del Paciente

Nombres y Apellidos: Luisa Inocencia Mezones de Rodríguez
Edad: 80 años
Género: Femenino
C.I.: 785.393
Lugar de Nacimiento: Moitaco Estado Bolívar
Fecha de nacimiento: 08/12/1932
Ocupación: Del Hogar
Dirección: Barrio Ajuro, Casa Nº 6



Motivo de Ingreso:

TU en zona IV Extensora de pie Izquierdo

Diagnóstico:

Paciente femenina conocida hipertensa en control regular quien consulta a traumatólogo por dolor aumento de volumeny masa palpable a nivel de pie izquierdo con limitación funcional que incapacita la deambulación.

Ordenes actuales del médico:

Cura quirúrgica y se refiere para evaluación integral

Datos subjetivos

La paciente manifiesta sentirse mal y que no puede dormir con dolor en el pie y se sentía la pierna dormida.

Datos objetivos:

Usuaria orientada en los tres planos, en posición de cúbito dorsal, se observa demacrada con ojeras alrededor de los ojos, somnolienta, se aprecia lesión en miembro inferior izquierdo. A la cuantificación de signos vitales:

T.A.= 120/80 mmhg
F.C.= 18 X1
Temp.= 37.5 ºc
Pulso= 68 X1
Patología del enfermo:

Signos y síntomas:

Paciente femenina conocida hipertensa en control regular quien consulta a traumatólogo por dolor aumento de volumen y masa palpable a nivel de pie izquierdo con limitación funcional que incapacita la deambulación, por lo que se propone cura quirúrgica y se refiere para evaluación integral

Anatomía de órgano que conforma la patología:

Fisiopatología:

Pruebas Diagnósticas:

Tratamiento:

Esmerón ampolla, Rocur ampolla, Ultiva 2 mg x 1 ampolla, Sevorene Anestesia 125 cc, Propofol ampolla, solución fisiológica 500 ml, Debridat ampolla, Neostigmine ampolla.

Complicación de la patología

Lista de necesidades y/o problemas reales, potenciales o de riesgo:





Metaparadigma según teoristas de enfermería utilizados en el caso clínico

Dorothea orem

Presunciones y valores

Para Dorothea Orem el ser humano es un organismo biológico, psicológico, y en interacción con su medio,al que esta sometido. Tiene la capacidad de crear, comunicar y realizar actividades beneficiosas para sí y para los demas.
La salud es un estado que significa integridad estructural y funcional que se consigue por medio de acciones universales llamadas autocuidados.

El autocuidado es una necesidad humana que constituye toda acción que el ser humano realiza a través de sus valores, creencias, etc. con el fin de mantener la vida, la salud y el bienestar. Son acciones deliberadas que requieren de aprendizaje. Cuando la persona no puede por sí misma llevar a cabo estas acciones bien por limitación o por incapacidad se produce una situación de dependencia de los autocuidados.

Hay tres tipos de autocuidados

Los derivados de las necesidades fundamentales que tiene cada individuo: comer, beber, respirar,
Los derivados de las necesidades específicas que see plantea en determinados momentos del desarrollo vital: niñez, adolescencia
Los derivados de desviaciones del estado de salud.



Funciones de enfermería

En el modelo de Orem consiste en actuar de modo complementario con las personas, familias y comunidades en la realización de los autocuidados, cuando esta alterado el equilibrio entre las habilidades de cuidarse y las necesidades del autocuidado. Los motivos del desequilibrio seran una enfermedad o lesión que requieran unas necesidades adicionales de autocuidado (debidos a la desviación de salud).

Objetivo

El objetivo de este modelo es ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la saludy la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad.

Cuidados de enfermería

Constituyen la forma de ayudar a las personas cuando presentan limitaciones y/o incapacidades en la realización de las actividades de los autocuidados.
Hay tres tipos de asistencia

El sistema de compensación total: cuando el individuo no puede realizar ninguna actividad de autocuidado. Implica una dependencia total.
El sistema de compensación parcial: cuando el individuo presenta algunas necesidades de autocuidado por parte de la enfermera, bien por motivos de limitación o incapacidad.
El sistema de apoyo educativo: cuando el individuo necesita orientación y enseñanza para llevar a cabo los autocuidados.

Martha Rogers

El ser humano es un todo unificado en constante relación con su entorno, con el que intercambia materia y energía; y que se diferencia del resto de los seres vivos por su capacidad de cambiar este entorno y de hacer elecciones que le permitan desarrollarse como persona.

Para Rogers, el ser humano es un campo energético en interacción con otro campo energético: el entorno. Esto se evidencia en los principios de la termodinamica, sobre los que se fundamenta su marco teórico. El flujo constante de ondas entre las personas y el entorno son las bases de las actividades de enfermería. La vida es un flujo de experiencias. Estar vivo es hacerse irreversiblemente mas complejo, diverso y diferenciado —nada vuelve a ser lo que ha sido—. La capacidad de hacer, describe la forma en que los seres interactúan con su entorno paraactualizar sus potenciales que le permiten desarrollarse y participar, por lo tanto, en la creación de la realidad humana y ambiental.

La salud es el mantenimiento armónico constante del ser humano con su entorno. Si la armonía se rompe desparecen la salud y el bienestar.

Funciones de enfermería

En este modelo consiste en que el individuo alcance su maximo potencial de salud.


Relación de la teoría con el caso clínico











Cuadro analítico

Datos subjetivos
Datos objetivos
Categoría diagnóstica
Patrón alterado
Diagnostico
Real
Diagnostico riesgo

Me siento mal. Anoche no dormí con el dolor en la pierna me la sentía dormida

Usuaria orientada en los tres planos, en posición de cúbito dorsal, se observa demacrada con ojeras alrededor de los ojos, somnolienta, se aprecia lesión en miembro inferior izquierdo. A la cuantificación de signos vitales:

T.A.= 120/80 mmhg
F.C.=
Temp.=
Pulso=


- Dolor
- actividad y reposo (insomnio)
- Actividad y reposo

- Confort
- Protección y seguridad
- Actividad y reposo

Dolor

R/C zona afectada en el miembro inferior izquierdo

M/P facies de dolor

Perturbación del sueño

R/C dolor

E/P estado de somnolencia

Riesgo para infección

R/C Tejido de color negruzco en miembro inferior izquierdo


Diagnósticos reales y diagnósticos de riesgo

Dolor
R/C zona afectada en el miembro inferior izquierdo
M/P facies de dolor
Perturbación del sueño
R/C dolor
E/P estado de somnolencia
Riesgo para infección
R/C Tejido de color negruzco en miembro inferior izquierdoCONCLUSIÓN

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha llegado a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta basica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.

Cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este estudio de caso, y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realización de los planes de cuidado.














BIBLIOGRAFÍA

Carpenito, L. (2003). Manual de Diagnósticos De Enfermería. 9a Edición. McGraw – Hill, Interamericana.

Cossio, P. (1.987) Medicina Interna (Fisiopatología, Patologías, Semiologia, Clínicas y Tratamiento) 6ta. Edición Buenos Aires, Argentina.

Granier, M. (catedratico titulado jubilado de farmacología) Guía de especialidades Farmacéuticas en Venezuela (Caracas, 2000) XXIII Edición.

Marx J., Hockberger S., Walls R., Emergencias Médicas: Conceptos y Clínicas Practicas. 5ta edición. Mosby; 2002.
































ANEXOS