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Alzheimer - ALIMENTACIÓN Y ALZHEIMER, La cruda realidad alimentaria, Actitudes y aprendizajes practicos, Factores de riesgo de la enfermedad



El cuidador principal de un enfermo de Alzheimer suele ser en España una mujer (superan en proporción 4:1 a los varones), hijas (60%) o cónyuge (30%) del enfermo (Crespo y cols, 2003), que actúa generalmente en solitario ya que rara es la familia en la que sus miembros trabajen realmente equitativamente 'en equipo' a la hora de cuidar al enfermo (Sancho, 2002). Este cuidador principal va asumiendo paulatinamente la mayor parte de las tareas del cuidar, hasta llegar realmente a no hacer casi otra cosa en su vida personal sino dedicarse 24 horas al día a esta labor.
ALIMENTACIÓN Y ALZHEIMER
La pérdida de peso y la desnutrición son habituales entre estos enfermos, y se asocia a un aumento de la morbilidad y la mortalidad.

El Alzheimer ya afecta en España a cerca de 3 millones de personas y el número crece cada año. Por eso, el reto común de asociaciones, investigadores y familias que cuidan de los enfermos es el de contribuir a mejorar su calidad de vida. En este contexto, la alimentación juega un papel relevante, dado que la pérdida de peso y la desnutrición son habituales y se asocian a un aumento de la morbilidad y la mortalidad.


Los problemas inherentes a la enfermedad, como son la pérdida de la independencia, la dificultad para orientarse, los desórdenes en el comportamiento alimentario y la deambulación frecuente, influyen en el adelgazamiento, que se incrementa con severidad a medida que va pasando el tiempo y el mal va progresando. La información sobre el manejo dietético y los problemas nutricionales esfundamental para los profesionales de la salud y las familias.

La cruda realidad alimentaria
A pesar de que no hay evidencias que demuestren una relación inseparable, sí suele asociarse la desnutrición a las personas con Alzheimer.
En los 'Cuadernos del Cuidador', editados por la Fundación Alzheimer España, se hace una descripción muy clara y sencilla de cómo el deterioro de la memoria y del juicio puede interferir en la vida alimentaria. No hay evidencias científicas sólidas que vinculen los factores nutricionales a la causa de la enfermedad de Alzheimer, pero la desnutrición y la pérdida de peso son compañeras frecuentes de las personas que la padecen.
Según los autores de este documento, se llega a la malnutrición-desnutrición por diversas razones; la pérdida de memoria influye hasta el punto de olvidar cosas tan basicas como hacer las compras, almacenar los alimentos en la despensa o en la heladera y cocinar. Se dan cambios tan sutiles en los primeros estadios que ni siquiera la familia se da cuenta de que la persona con Alzheimer no se esta alimentando bien. El olvido de las preferencias alimenticias, y parece ser que hasta de los gustos, y la dificultad en percibir los aromas y saborear un buen plato son algunas de las causas por las que se pierde el apetito y se come menos.


La atrofia de ciertas regiones cerebrales implicadas en la regulación de la conducta alimentaria podría estar relacionada con la pérdida de peso severa y la deficiencia de nutrientes -entre ellos las vitaminas B1, B9 y B12, y proteínascomo la albúmina-, derivada de la mala alimentación, que, a su vez, incrementa el deterioro cognoscitivo.
Con el progreso de la enfermedad, aparecen la deambulación, la agitación y la intranquilidad, responsables de un gasto calórico de hasta 1.600 kilocalorías mas de lo habitual para las características físicas del individuo. Si se come menos y se gasta mas, el resultado es facil de predecir: se favorece la pérdida de peso que puede ser la antesala de infecciones, enfermedades oportunistas y complicaciones de salud, que lo único que hacen es ensombrecer una calidad de vida de por sí ya muy reducida.
Actitudes y aprendizajes practicos
La Fundació Institut Català de l'Envelliment (Fundación Instituto Catalan de Envejecimiento) ha editado una pequeña guía practica, 'Alimentación y Alzheimer', que informa de manera amena y muy próxima sobre el manejo de los problemas nutricionales, el aporte de la ayuda necesaria a la hora de alimentarse y el remedio a trastornos asociados a la enfermedad, como son la disfagia o dificultad para tragar y la anorexia, entendida como pérdida de apetito.
Según Manuel Velasco Suarez, del Laboratorio de Nutrición del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México, 'la anorexia puede darse en estadios avanzados de la enfermedad y asociarse con la pérdida de peso y con la toma de medicamentos como los opioides'. Por otro lado, 'la disfagia se ha reconocido como una causa de muerte inmediata en el 33% de los pacientes afectados por Alzheimer', añade. Por este motivo, es fundamentalentender el nexo tan importante entre la enfermedad y la alimentación y, consecuentemente, ofrecer toda la información posible a las personas responsables de los enfermos.
Olvidarse de uno de los cuidados fundamentales hacia uno mismo, como es el de alimentarse, comporta todo un abanico de aspectos que se deben tener en cuenta. Según Antoni Salvà y Joan Carles Rovira, autores de la guía, conviene antes que nada evaluar hasta qué punto la persona puede prepararse su propia comida.
Menús adaptados
Es muy útil elaborar una lista semanal de menús tipo equilibrados y variados y organizar la lista de las compras y su posterior almacenamiento.
En esta tarea, la ayuda de la 'Guía Alimentación según la edad y el tipo de trabajo', editada por el portal español CONSUMER EROSKI, puede ser de gran utilidad. La atención mas especial se debe dirigir al estado de conservación de los alimentos, a la utilización de los objetos cortantes y afilados y, sobre todo, a que las instalaciones de la cocina sean seguras.
Cuando ya se han olvidado ejecuciones de actividades relacionadas con la comida tan elementales como el uso de los cubiertos, hay soluciones sencillas que pueden ayudar a ralentizar la pérdida de facultades. Las comidas familiares ayudan a que el enfermo se sienta reconocido y pueden facilitar un mejor uso de la vajilla por imitación. También resultan muy útiles en estos casos los cubiertos adaptados, los platos irrompibles y los vasos antivuelco. Ademas, se pueden cocinar alimentos que la persona pueda comer con la mano,como por ejemplo croquetas, emparedados, sandwiches, empanadas o barritas de pescado, entre otros.
Al margen de las pequeñas y practicas soluciones a cada problema, uno de los puntales en la ayuda a los enfermos es una conducta flexible por parte de los cuidadores. Los trastornos del comportamiento alimentario hacen de quienes padecen Alzheimer personas completamente dependientes y, por eso, el respeto a su nuevo ritmo de vida y las acciones encaminadas a preservar al maximo su independencia y dignidad son la base de la relación.
LIPIDIDIET: últimos avances en nutrición y Alzheimer
El proyecto europeo LIPIDIDIET estudia el rol de los lípidos aportados por la alimentación en la prevención y tratamiento o, por el contrario, en la aceleración del Alzheimer. Aunque las dietas con un alto contenido de grasas han sido identificadas como un factor de riesgo para el Alzheimer, también se ha demostrado que la ingestión de una dosis específica de lípidos es fundamental para la prevención de esta enfermedad.


El aporte suficiente de acidos grasos esenciales, de acidos grasos Omega 3 (DHA y EPA) y ciertas vitaminas (B1, B6, B12) mantiene la integridad estructural y funcional de las neuronas, células especializadas del Sistema Nervioso. Varias líneas de investigación sugieren que los acidos grasos Omega 3, en concreto, pueden desempeñar un papel relevante en la fisiopatología, la terapia o la prevención de esta enfermedad. Esto abre camino al desarrollo de productos funcionales o de complementos nutricionales que puedan servir deapoyo nutricional para preservar la función cognitiva.
Restricción calórica
Otro de los aspectos interesantes que rodea el nexo entre esta enfermedad y la alimentación es el planteamiento de cómo afecta el tipo de dieta a su aparición y desarrollo.
Investigadores de la Facultad de Medicina Monte Sinaí de la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, han informado en un estudio publicado en el Journal of Neurochemistry, que una dieta hipocalórica restringida en hidratos de carbono podría ayudar a prevenir el Alzheimer. Esto es gracias a la disminución de la formación de la capa de péptidos beta-amiloides, sustancias presentes en mayor cantidad en el cerebro de las personas que padecen esta enfermedad. La disminución de calorías de la dieta podría incrementar la expresión de una proteína llamada SIRT1, que se sabe afecta positivamente al envejecimiento y que en esta investigación, con primates, esta inversamente relacionada con los péptidos beta-amiloides en el cerebro. Según Giulio Pasinetti, el director de la investigación, con este trabajo se abre una puerta a que otros investigadores indaguen mas profundamente sobre esta valiosa aproximación a las causas de la enfermedad, con el objetivo de aclarar los mecanismos biológicos que la rodean.

ALIMENTACIÓN Y ALZHEIMER
La pérdida de peso y la desnutrición son habituales entre estos enfermos, y se asocia a un aumento de la morbilidad y la mortalidad.

El Alzheimer ya afecta en España a cerca de 3 millones de personas y el número crece cada año. Por eso, el reto común deasociaciones, investigadores y familias que cuidan de los enfermos es el de contribuir a mejorar su calidad de vida. En este contexto, la alimentación juega un papel relevante, dado que la pérdida de peso y la desnutrición son habituales y se asocian a un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
Los problemas inherentes a la enfermedad, como son la pérdida de la independencia, la dificultad para orientarse, los desórdenes en el comportamiento alimentario y la deambulación frecuente, influyen en el adelgazamiento, que se incrementa con severidad a medida que va pasando el tiempo y el mal va progresando. La información sobre el manejo dietético y los problemas nutricionales es fundamental para los profesionales de la salud y las familias.

La cruda realidad alimentaria
A pesar de que no hay evidencias que demuestren una relación inseparable, sí suele asociarse la desnutrición a las personas con Alzheimer.
En los 'Cuadernos del Cuidador', editados por la Fundación Alzheimer España, se hace una descripción muy clara y sencilla de cómo el deterioro de la memoria y del juicio puede interferir en la vida alimentaria. No hay evidencias científicas sólidas que vinculen los factores nutricionales a la causa de la enfermedad de Alzheimer, pero la desnutrición y la pérdida de peso son compañeras frecuentes de las personas que la padecen.
Según los autores de este documento, se llega a la malnutrición-desnutrición por diversas razones; la pérdida de memoria influye hasta el punto de olvidar cosas tan basicas como hacer lascompras, almacenar los alimentos en la despensa o en la heladera y cocinar. Se dan cambios tan sutiles en los primeros estadios que ni siquiera la familia se da cuenta de que la persona con Alzheimer no se esta alimentando bien. El olvido de las preferencias alimenticias, y parece ser que hasta de los gustos, y la dificultad en percibir los aromas y saborear un buen plato son algunas de las causas por las que se pierde el apetito y se come menos.
La atrofia de ciertas regiones cerebrales implicadas en la regulación de la conducta alimentaria podría estar relacionada con la pérdida de peso severa y la deficiencia de nutrientes -entre ellos las vitaminas B1, B9 y B12, y proteínas como la albúmina-, derivada de la mala alimentación, que, a su vez, incrementa el deterioro cognoscitivo.
Con el progreso de la enfermedad, aparecen la deambulación, la agitación y la intranquilidad, responsables de un gasto calórico de hasta 1.600 kilocalorías mas de lo habitual para las características físicas del individuo. Si se come menos y se gasta mas, el resultado es facil de predecir: se favorece la pérdida de peso que puede ser la antesala de infecciones, enfermedades oportunistas y complicaciones de salud, que lo único que hacen es ensombrecer una calidad de vida de por sí ya muy reducida.
Actitudes y aprendizajes practicos
La Fundació Institut Català de l'Envelliment (Fundación Instituto Catalan de Envejecimiento) ha editado una pequeña guía practica, 'Alimentación y Alzheimer', que informa de manera amena y muy próxima sobre elmanejo de los problemas nutricionales, el aporte de la ayuda necesaria a la hora de alimentarse y el remedio a trastornos asociados a la enfermedad, como son la disfagia o dificultad para tragar y la anorexia, entendida como pérdida de apetito.
Según Manuel Velasco Suarez, del Laboratorio de Nutrición del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México, 'la anorexia puede darse en estadios avanzados de la enfermedad y asociarse con la pérdida de peso y con la toma de medicamentos como los opioides'. Por otro lado, 'la disfagia se ha reconocido como una causa de muerte inmediata en el 33% de los pacientes afectados por Alzheimer', añade. Por este motivo, es fundamental entender el nexo tan importante entre la enfermedad y la alimentación y, consecuentemente, ofrecer toda la información posible a las personas responsables de los enfermos.
Olvidarse de uno de los cuidados fundamentales hacia uno mismo, como es el de alimentarse, comporta todo un abanico de aspectos que se deben tener en cuenta. Según Antoni Salvà y Joan Carles Rovira, autores de la guía, conviene antes que nada evaluar hasta qué punto la persona puede prepararse su propia comida.
Menús adaptados
Es muy útil elaborar una lista semanal de menús tipo equilibrados y variados y organizar la lista de las compras y su posterior almacenamiento.
En esta tarea, la ayuda de la 'Guía Alimentación según la edad y el tipo de trabajo', editada por el portal español CONSUMER EROSKI, puede ser de gran utilidad. La atención mas especial se debe dirigir alestado de conservación de los alimentos, a la utilización de los objetos cortantes y afilados y, sobre todo, a que las instalaciones de la cocina sean seguras.
Cuando ya se han olvidado ejecuciones de actividades relacionadas con la comida tan elementales como el uso de los cubiertos, hay soluciones sencillas que pueden ayudar a ralentizar la pérdida de facultades. Las comidas familiares ayudan a que el enfermo se sienta reconocido y pueden facilitar un mejor uso de la vajilla por imitación. También resultan muy útiles en estos casos los cubiertos adaptados, los platos irrompibles y los vasos antivuelco. Ademas, se pueden cocinar alimentos que la persona pueda comer con la mano, como por ejemplo croquetas, emparedados, sandwiches, empanadas o barritas de pescado, entre otros.
Al margen de las pequeñas y practicas soluciones a cada problema, uno de los puntales en la ayuda a los enfermos es una conducta flexible por parte de los cuidadores. Los trastornos del comportamiento alimentario hacen de quienes padecen Alzheimer personas completamente dependientes y, por eso, el respeto a su nuevo ritmo de vida y las acciones encaminadas a preservar al maximo su independencia y dignidad son la base de la relación.
LIPIDIDIET: últimos avances en nutrición y Alzheimer
El proyecto europeo LIPIDIDIET estudia el rol de los lípidos aportados por la alimentación en la prevención y tratamiento o, por el contrario, en la aceleración del Alzheimer. Aunque las dietas con un alto contenido de grasas han sido identificadas como un factor deriesgo para el Alzheimer, también se ha demostrado que la ingestión de una dosis específica de lípidos es fundamental para la prevención de esta enfermedad.
El aporte suficiente de acidos grasos esenciales, de acidos grasos Omega 3 (DHA y EPA) y ciertas vitaminas (B1, B6, B12) mantiene la integridad estructural y funcional de las neuronas, células especializadas del Sistema Nervioso. Varias líneas de investigación sugieren que los acidos grasos Omega 3, en concreto, pueden desempeñar un papel relevante en la fisiopatología, la terapia o la prevención de esta enfermedad. Esto abre camino al desarrollo de productos funcionales o de complementos nutricionales que puedan servir de apoyo nutricional para preservar la función cognitiva.
Restricción calórica
Otro de los aspectos interesantes que rodea el nexo entre esta enfermedad y la alimentación es el planteamiento de cómo afecta el tipo de dieta a su aparición y desarrollo.
Investigadores de la Facultad de Medicina Monte Sinaí de la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, han informado en un estudio publicado en el Journal of Neurochemistry, que una dieta hipocalórica restringida en hidratos de carbono podría ayudar a prevenir el Alzheimer. Esto es gracias a la disminución de la formación de la capa de péptidos beta-amiloides, sustancias presentes en mayor cantidad en el cerebro de las personas que padecen esta enfermedad. La disminución de calorías de la dieta podría incrementar la expresión de una proteína llamada SIRT1, que se sabe afecta positivamente al envejecimiento yque en esta investigación, con primates, esta inversamente relacionada con los péptidos beta-amiloides en el cerebro. Según Giulio Pasinetti, el director de la investigación, con este trabajo se abre una puerta a que otros investigadores indaguen mas profundamente sobre esta valiosa aproximación a las causas de la enfermedad, con el objetivo de aclarar los mecanismos biológicos que la rodean.

Foto archivo
Por: RCN La Radio
Investigadores del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y la Asociación de Alzheimer de Estados Unidos redefinieron la enfermedad del Alzheimer en tres etapas.
La primera etapa es identificada como la de la demencia; la intermedia, donde los pacientes experimentan problemas leves, y la tercera, en la que no hay síntomas evidentes, pero los cambios se manifiestan en el cerebro.

En Colombia, cerca de 250 mil personas sufren el mal de Alzheimer, aunque la cifra podría ser superior de acuerdo a los datos de las Sociedades Científicas. En el mundo, esta enfermedad, que afecta al sistema nervioso y que provoca la degeneración de las neuronas y de la mente, la padecen 30 millones de pacientes.

El neurólogo coordinador del Grupo de Neurociencia de la Universidad de Antioquia, Francisco Lopera, informó que Colombia encabeza la lista de países con familias que padecen el Alzheimer genético, es decir hereditario.

De otro lado, explicó que cerca del 5 por ciento de los casos de Alzheimer en el mundo son genéticos. Y aseguró que el nuevo estudio, donde se redefine la enfermedad, podríacontribuir a un mejor diagnóstico y a una posible cura de este mal.

Texto copiado de www.rcnradio.com - Conozca el original en https://www.rcnradio.com/noticias/19-04-11/el-alzheimer-se-puede-detectar-antes-que-aparezcan-los-s-ntomas#ixzz1KCgF2odv

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Factores de riesgo de la enfermedad
Lo que hasta el momento se conoce acerca de la etiología de la EA, es que se trata probablemente de una enfermedad multifactorial, en la que intervienen factores genéticos y otros factores ambientales aún no bien caracterizados. El envejecimiento sería un factor determinante. Los principales marcadores y factores de riesgo estudiados que han mostrado alguna asociación con la EA son la edad avanzada, el antecedente familiar de demencia y de síndrome de Down, el sexo femenino, el genotipo ApoE, el traumatismo craneal, y quizas también el nivel educativo bajo y la enfermedad cerebrovascular, que poco expresan respecto a la causalidad necesaria.
Edad. Es el marcador de riesgo mejor conocido. La asociación entre envejecimiento y EA es tan estrecha que incluso algunos han llegado a pensar que el límite entre envejecimiento normal y EA es sólo cuantitativo y la EA sería simplemente un envejecimiento prematuro o exagerado. Sin embargo del estudio anatomopatológico de individuos centenarios se desprende que existen cerebros libres de las lesiones degenerativas neuronales propias de la EA y por tanto que la EA es una entidad diferenciada del proceso de envejecimiento normal.
Antecedente familiar de demencia. Alrededor del 40% de los pacientes con EApresentan un acúmulo familiar de demencia. En la mayoría de estudios caso-control se constata que tener un familiar de primer grado afectado de EA supone un riesgo relativo que oscila entre dos y siete. Asímismo algunos estudios han descrito una mayor prevalencia de síndrome de Down en familiares de sujetos con EA. Los propios individuos con trisomía 21 desarrollan con mucha frecuencia demencia en edades medias de su vida que se asemeja clínica y patológicamente a la EA.
Sexo. La mayor parte de estudios encuentran una prevalencia dos veces superior en las mujeres que en los hombres, que no parece que se deba únicamente a la mayor supervivencia de aquellas. Un hallazgo que se viene investigando en los últimos años es la capacidad protectora de los estrógenos en las mujeres menopaúsicas. Estos hallazgos han proporcionado la base para el desarrollo de ensayos clínicos de terapia hormonal que se estan desarrollando
Factores genéticos. El ser portador de al menos una copia del alelo e4 del gen ApoE incrementa el riesgo de sufrir EA, aunque su valor predictivo es bajo si se usa aisladamente. Si se estudia en pacientes que reúnen determinados criterios clínicos, puede mejorar la especificidad diagnóstica. Se han demostrado mutaciones en los genes de diversas proteinas (APP, Presenilina 1, presenilina 2, tau) y complejos enzimaticos que en algunos casos son responsables de formas familiares de la enfermedad. La EA es hereditaria entre un 1 al 5% de los casos, con transmisión autosómica dominante. Los casos descritos se debena alteraciones en los cromosomas 1 (mutación STM-2), 14 (mutación s-128 21 (mutación de la PPA) y 19.
Traumatismo craneal. El hecho de que se hubieran descrito lesiones patológicas de la EA en cerebros de individuos con demencia pugilística (por trauma craneal repetido), ha dado pie a investigar el antecedente de traumatismo craneal como factor de riesgo de EA. No todos los estudios lo han puesto de manifiesto. En algunos como en el estudio EURODEM fue positivo y en otros sólo en sujetos portadores del gen de la ApoE4.
Nivel educativo. En la mayor parte de los estudios de prevalencia de EA se ha encontrado una asociación entre nivel cultural bajo y demencia. Sin embargo todavía existen reservas a la hora de considerar el bajo nivel cultural como factor de riesgo de EA. Las personas que han realizado mayor trabajo intectual y que mas han ejercitado su mente tendrían mas reserva funcional y por lo tanto estarían mas protegidas. Si esto fuera cierto, las implicaciones sociosanitarias serían de enorme importancia.
La hipertensión arterial mantenida crónicamente, así como otros factores de riesgo vascular (diabetes, arterioesclerosis) se asocian no sólo con un mayor riesgo de demencia vascular sino también de EA. Este hecho se ha puesto en evidencia en trabajos recientes. En el estudio 'Syst-Eur Vascular Dementia Project' se concluye que el tratamiento activo de la hipertensión arterial sistólica en personas de edad avanzada reduce la incidencia de demencia a la mitad. Esto ha dado pie a plantear diversas hipótesisfisiopatogénicas de la EA, en cuanto que la proteína b-amiloide podría aumentar la concentración de calcio intracelular y por consiguiente favorecer la vulnerabilidad neuronal frente a factores neurotóxicos. La posibilidad de que los factores de riesgo vascular tengan que ver con la aparición de EA puede tener importantes implicaciones sanitarias, pues cabría en este sentido suponer una prevención primaria.
Otros posibles factores de riesgo que se han investigado en la EA son la edad de la madre en el momento del nacimiento, la dieta, el consumo de alcohol y de tabaco, la exposición a tóxicos como el aluminio, o la asociación con otras enfermedades sin asociaciones concluyentes. En este sentido se ha relacionado la historia previa de depresión con la aparición de EA. Ninguno de tales estudios es concluyente.
¿Es inexorable el incremento de casos de EA y otras demencias?
El pronóstico del incremento de estos procesos debido al envejecimiento tampoco puede considerarse como evidente, dado que al desconocer los factores causales ciertos, no se puede asegurar ni a favor ni en contra si se trata de un riesgo generacional que corresponde manifestarse en nuestro tiempo y que, en consecuencia, puede o no ser corregido en futuras generaciones.
Impacto social y económico
Se trata de una enfermedad degenerativa irreversible que condiciona el comportamiento del individuo, que crea incapacidad y dependencia, por lo que requiere de cuidados instrumentales, de tipo personal, el manejo medicamentoso de los trastornos delcomportamiento y la vigilancia constante.
A pesar de que los costes derivados de su atención son difíciles de evaluar, todas las estimaciones concluyen en que el componente principal del coste es el imputable al entorno cuidador, que lo sitúan en un 80% del total.
Por otro lado el ambiente o ambito en el que vive la persona enferma es importante para determinar qué tipo de atención recibe y quién la costea. La repercusión de la EA se establece pues tanto a nivel del propio paciente, como de su familia y de la sociedad, de acuerdo al siguiente esquema:
Costes directos: Son los relacionados directamente con los servicios sanitarios y con los servicios sociales asistenciales. Entre los costes directos de los servicios sanitarios para los casos leves, moderados y severos se analizan los costes de consultas externas de Especializada (suponen una primera consulta diagnóstica, habitualmente neurológica, pero también de geriatría y de salud mental); los examenes complementarios; y al menos 2 revisiones anuales. Respecto a los costes de consultas de Atención Primaria no resulta facil determinar cuantas consultas genera un paciente con EA (visitas médicas, exploraciones con analisis, radiografías, y otros); los costes del tratamiento farmacológico que dependen de variables en función del farmaco utilizado y del material sanitario, pañales, sillas de ruedas. Finalmente los costes hospitalarios, del ingreso a consecuencia de la propia enfermedad o de consecuencias derivadas de la misma.
En los costes directos para los servic





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