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Historia de la diabetes



HISTORIA DE LA DIABETES

Los monumentos prehistóricos son los que nos permiten tener testimonio del hombre en la tierra, aunque la Biología y la Genética también pueden emplearse en este sentido.
Es probable que la diabetes mellitus (DM) sea una enfermedad prehistórica. En efecto, un genotipo caracterizado por responder con altos niveles de insulina frente al estímulo del alimento puede haber sido un factor de selección positiva para el hombre de las cavernas.


En la edad de piedra, la alimentación no tenía el ritmo horario que presenta en la actualidad; se comía cuando se podía, y se podía cuando se obtenía alguna pieza de caza, ya que se presume que nuestros antecesores fueron cazadores antes que agricultores (thrifty genotype o genotipo ahorrador). La alimentación podría tener entonces grandes intervalos entre comida y comida, y el individuo que asimilara la mayor cantidad de alimento y lo pudiera destinar para depósito de la energía, tendría, sin dudas, mayores probabilidades y posibilidades de sobrevivir en un medio caracterizado por la ausencia de reservorios de comida.




El genotipo de la DM no insulinodependiente tiene justamente estas cualidades; así, en las primeras etapas de la enfermedad —o aún antes de su manifestación clínica— el individuo genéticamente determinado responde a la carga de alimentos con una exagerada respuesta insulínica que determina, en una gran proporción de los casos, la aparición de la obesidad como diagnóstico previo al de la enfermedad de base. Es valido sospechar entonces queel genotipo de DM ha sido un factor de selección positiva y que los individuos que lo poseían presentaban un depósito energético de mayor magnitud y, por lo tanto, mayores reservas para sobrevivir. Es probable que con el asentamiento del hombre en la tierra esta característica ventajosa ya no lo fuera tanto y que de allí resulte la enfermedad que se conoce desde la aurora de los tiempos y que aparece en los primeros documentos escritos.


Allen divide la historia de la diabetes en cuatro grandes períodos: un período antiguo; un segundo período, de diagnóstico; un tercer período de tratamiento empírico, y un cuarto experimental, de tratamiento efectivo.


El primer período, que va desde el 1500 aC. hasta el 1675 de nuestra era, se caracteriza por no diferenciar entre todos los estados poliúricos, por lo cual se presume que la DM se encuentra confundida con otras enfermedades, aunque existen algunos documentos (Caelius Aurelianus, en el siglo VI aC. y Apolonio de Menfis, tres siglos mas tarde) que la identifican parcialmente.




Los documentos mas importantes de esta época, donde se mencionan cuadros compatibles con el diagnóstico de diabetes son el papiro de Ebers, el Ayur-Veda de Susrutra y el tratado de Chang-Chunking, todos de la era precristiana. Ya en nuestra era, Aulus Cornelius Celsus, conocido por su descripción de los fenómenos inflamatorios, y Aretaios de Kappadokia, médico griego de la escuela pneumatica, que ejercía su profesión en Roma y vivió seguramente entre el año 120 y 200, dan a la enfermedad el nombreque actualmente lleva, en relación con la palabra griega diabaineim, que significa “atravesar”; precedidos por Scribonio, quien en el año 47 describe la “enfermedad de la sed” y la atribuye a trastornos del estómago.
Tres siglos antes de la era cristiana, Demetrio de Apamea y Caelius Aurelianus describen también cuadros poliúricos y entre el 45 y el 117 d.C. Aetius prescribe una dieta refrescante con vino diluido, a la que agrega luego opio y mandragora.
Galeno tampoco diferencia a la diabetes y la considera una enfermedad del riñón, como a todos los estadios poliúricos, y hacia el primer milenio de nuestra era, Ibn-Sina, llamado por los españoles “Avicena, el príncipe de los médicos arabes”, con gran sentido de observación señala la coexistencia de lesiones hepaticas, forunculosis e impotencia, junto con el síndrome diabético. Paracelso, que se ocupó de toda la Medicina, también enfocó su atención en la diabetes creyendo que se trataba de una enfermedad del riñón que provocaba la eliminación de grandes cantidades de sal. Finalmente, con la labor de Thomas Willis quien en 1674 diferenció en forma taxativa la DM de la diabetes insípida, finaliza el período antiguo.


Este hecho, a su vez, da comienzo al segundo período de diagnóstico, que se extiende desde 1675 hasta el comienzo del siglo XIX, siendo sus acontecimientos mas destacables las experiencias realizadas por Brüner en 1682 quien, mediante la pancreatectomía en animales de experimentación, consigue la producción de una diabetes experimental, aunque sindiagnosticar el síndrome.10 En este período se puntualiza asimismo el caracter familiar de la enfermedad, que, si bien se presume fue señalado en el siglo VII a.C., fue descripto por primera vez por Morton en el año 1696.


En 1775, por caminos separados, Wyatt y Dobson realizan un descubrimiento trascendente, identifican los azúcares reductores urinarios como característica de la enfermedad, en tanto que Marshall, algunos años mas tarde, describe el aliento cetónico de los diabéticos descompensados. Sin embargo es Chevreul quien, en 1815, identifica por primera vez a la glucosa como el agente reductor presente en la orina de los diabéticos. De esta forma, la DM comienza a considerarse un ente nosológico perfectamente identificado, aunque sus hechos fisiopatológicos, como los de la mayoría de las enfermedades, permanecen desconocidos, si bien ya se ha relacionado la enfermedad con la ausencia de la glandula pancreatica y la glucosa como agente principal en la cadena patogénica.
La prueba del desconocimiento patogénico se concreta en las teorías de John Rollo, quien, en 1797, incrimina el proceso que produce la diabetes a trastornos digestivos originados en el estómago y la digestión de los azúcares. Pero es el mismo Rollo, un cirujano de la artillería real inglesa, el que emplea por primera vez la dieta como una medida terapéutica de la diabetes.


En el tercer período, que abarca todo el siglo XIX, el tratamiento empírico es el que domina el panorama. Durante esta época se echan las bases de la dietoterapia, la únicamedida capaz de producir un beneficio terapéutico. Bouchardat prescribió regímenes dietéticos de gran rigor, con escasa cantidad de hidratos de carbono, que permitían una sobrevida con una calidad de vida baja y alargaban la muerte de los diabéticos insulinodependientes, quienes tenían una vida esperada de seis meses a partir del comienzo de su enfermedad. En los relatos de los enfermos de esa época se describen los penosos capítulos evolutivos de la enfermedad, que, en la mayoría de los casos, finalizaba con un cuadro de coma diabético de difícil o imposible tratamiento.


En este período se conoce mas sobre los hidratos de carbono, en especial, por los trabajos de investigación de Claude Bernard, Kekulé y Paul Langerhans; este último descubre en Berlín en 1869, los islotes pancreaticos que llevan su nombre, en tanto que el primero, en trabajos publicados en 1848, pone en evidencia la función glucogénica del hígado. Claude Bernard es sin duda el padre de la Medicina científica y es el que estudia por primera vez el metabolismo de los hidratos de carbono. Determina que el hígado segrega glucosa en forma continua, analiza el papel del sistema nervioso en este metabolismo intermedio y demuestra la aparición de glucosuria cuando las cifras de glucemia son suficientemente altas.


El cuarto período se denomina “experimental y de tratamiento efectivo” y llega hasta nuestros días. Comienza con el descubrimiento fundamental de Von Mering y Minkowski, quienes en 1889, en su laboratorio de Estrasburgo, analizan las experiencias deBrünner y repiten la extirpación del pancreas en animales de experimentación, provocando el síndrome diabético con glucosuria intensa; al mismo tiempo, de Dominicis realizaba un idéntico hallazgo en Italia. Minkowski es asimismo el precursor del trasplante de pancreas, ya que lo intentó con resultados favorables pero de corta duración. Zuelder y Scott, en 1912, determinan la doble secreción pancreatica: una externa, de utilidad para los procesos digestivos, y una interna, debida a los islotes de Langerhans y ligada a la asimilación del azúcar en el organismo. Suelzer, en 1908, también empleó extractos pancreaticos para el tratamiento de la diabetes con suerte diversa por la presencia de reacciones dependientes de las impurezas de estos extractos. Algunos años antes, en 1905, Starling había enunciado ya el concepto de “hormona” y de “secreción interna”; por su parte, Opie, en 1900, había descripto lesiones de los islotes de Langerhans en enfermos diabéticos a los que había estudiado.
Sin embargo, el acontecimiento mas importante de esta etapa es, sin duda, el descubrimiento de la insulina realizado por Frederick G. Banting y Charles H. Best en Toronto, en el otoño de 1921, al cual le sigue la rapida industrialización del producto que se comienza a utilizar en forma masiva para el tratamiento de la diabetes pocos meses mas tarde, merced a la labor del profesor J. B. Collip, quien mejoró la técnica de extracción de la insulina del pancreas de bovino. Banting era un cirujano de Londres a quien se le ocurrió que ligandoel conducto excretor del pancreas se provocaría la desaparición de las células responsables de la secreción exócrina y quedarían solamente las que secretaban insulina, lo que había sido observado previamente por Schulze y por Soboler. A fines de 1920, Banting concurrió a la Universidad de Toronto y se entrevistó con el Dr. McLeod, médico escocés y profesor de Fisiología de la Escuela de Medicina. McLeod le propuso que trabaje en la catedra durante las vacaciones de verano de 1921 junto a Charles H. Best, un estudiante de 22 años. El Dr. Collip estaba en su año sabatico en Toronto y fue a Banting a quien se le ocurrió convocarlo. Por sugerencia de Sir Sharpley Schafer la hormona fue denominada “insulina”. Las primeras experiencias fueron realizadas en perros y se determinó que la insulina disminuía la glucemia, mejoraba el cociente respiratorio y favorecía la formación de glucógeno por el hígado. Se señaló asimismo la posibilidad de hipoglucemias.
Los trabajos clínicos de las primeras aplicaciones de insulina fueron dirigidos por Campbell y Fletcher. McLeod junto con Banting recibieron el Premio Nobel cuyo monto en dinero fue compartido con Best y Collip. Frank Allan era practicante en la guardia del Hospital de Toronto donde se administró por primera vez insulina al paciente Leonard Thompson, de 14 años, el día 23 de Enero de 1922.


El descubrimiento de Banting y Best fue empañado años después por algunas publicaciones que indicaban que otros investigadores habían descubierto la insulina con anterioridad. Enrealidad, extractos pancreaticos de distinta calidad habían sido preparados por Zuelzer, como ya señalamos, en Alemania, Scott y Kleiner, en los Estados Unidos y Paulescu, en Rumania.18,22 En torno a este último es que existen las mayores dudas ya que había publicado trabajos en donde señalaba que su extracto pancreatico, la “pancreína”, era efectivo para disminuir la glucemia en el perro diabético. En el primer trabajo de Banting y Best, Paulescu figura citado, aunque sus resultados se refieren como negativos. Cincuenta años mas tarde, Best señaló que seguramente hubo un error en la traducción de los trabajos y que ellos habían trabajado de buena fe.
Con anterioridad, Battistini en 1893, Goldscheider y Fürbinger en 1894, Blumenthal en 1898 y Cohnheim en 1903, habían intentado con poco o ningún éxito el empleo de extractos pancreaticos que provocaron en muchos casos, importantes lesiones necróticas. De todas formas, fueron los canadienses los que realizaron los descubrimientos mas importantes y lo que, quizas, tuvo mas trascendencia fue la administración por primera vez de insulina a un ser humano merced al pragmatismo y a los conocimientos químicos de Collip. Por otra parte, su descubrimiento estimuló el conocimiento y el tratamiento de la enfermedad como ningún otro a lo largo de la historia.
Con posterioridad, Hagedorn en 1936, con el agregado de protamina, consigue la primera insulina de acción retardada.
El descubrimiento y posterior empleo de la insulina constituyeron un hito fundamental en la historia de laenfermedad y en algún momento, permitieron entrever la posibilidad de la desaparición de la diabetes como problema médico importante, ya que se contaba con la medida opoterapica para el tratamiento de una enfermedad por carencia hormonal, lo que determinó el entusiasmo exagerado de médicos y enfermos. Lo que ocurrió, sin embargo fue un cambio en la historia natural de la enfermedad tal como se la conocía. Los enfermos de diabetes tenían ahora menores probabilidades de morir a causa de la descompensación acidótica, pero el aumento de la vida esperada trajo como consecuencia el incremento de las complicaciones degenerativas; así, Kimmelstiel y Wilson, en 1936, describieron la nefropatía diabética, cuando ya las manifestaciones microangiopaticas aumentaban en incidencia y prevalencia dentro del universo de los diabéticos.
Pocos años mas tarde, a comienzos de la década del cuarenta, unos médicos franceses notaron con sorpresa que algunos enfermos afectados por fiebre tifoidea morían con un cuadro similar al de la hipoglucemia, después de recibir medicamentos pertenecientes a un grupo terapéutico de reciente introducción: las sulfonilureas, que se incorporaron de esta manera al arsenal farmacológico de los medicamentos antidiabéticos de la mano de Auguste L. Loubatières, un profundo investigador clínico que escribió un nuevo capítulo en el tratamiento de la DM.


Los compuestos guanidínicos descubiertos por Watanabe y conocidos desde 1918 fueron descartados por el cuadro de intolerancia digestiva que provocaban. Años mastarde, en 1926, Frank sintetizó otro compuesto de esta serie, también abandonado, y finalmente se aceptó la biguanida, en la década del cincuenta.
A este período corresponde asimismo el intento de dilucidación de las características hereditarias de la diabetes con trabajos que comienzan en 1933 cuando Allan, por una parte, y Pincus y Priscilla White, por otra, estudian genealogías de diabéticos y publican sus observaciones.
La Diabetología adquiere especial importancia, sobre todo por la creación de grandes centros clínicos, de los cuales, el paradigma es, sin duda, la Clínica Joslin de Boston, en la que la enfermedad es tratada en forma integral por especialistas de las distintas ramas de la Medicina. Con posterioridad a esta época los descubrimientos se suceden, pero ninguno tiene la trascendencia del descubrimiento de la insulina y de la acción hipoglucemiante de las sulfodrogas. El conocimiento estructural derivado del empleo de la microscopia electrónica, el avance en la investigación fisiológica y fisiopatológica, el uso de modernos hallazgos tecnológicos como el rayo laser para el tratamiento de la retinopatía, los trasplantes de órganos y de células, la purificación y la síntesis biológica de la insulina, las concreciones de nuevos conceptos tales como el de la normoglucemia, han permitido que la Diabetología, una de las mas importantes ramas de la Medicina Interna, continúe su avance y prometa hallazgos trascendentes para el mejor conocimiento de la enfermedad, y por consiguiente, para su mejor tratamiento.





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