Trasplante de células madre
sanguíneas y de médula ósea
LE UC E MIA LINFOMA M IE L OM A
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Índice
Introducción Resumen del trasplante de células madre Sangre y
médula ósea normales Trasplante de células madre y tipos
de cancer de la sangre y de la médula Pruebas para la
identificación de donantes Recolección de células madre
para trasplante o infusión Disminución del número de
linfocitos T Tipos de trasplante de células madre El proceso de
autoinfusión de células madre (autotrasplante) El proceso de
alotrasplante de células madre Efectos secundarios del régimen de
acondicionamiento Reacción injerto contra huésped Alotrasplante
de células madre de intensidad reducida Alta del hospital Cuidados
posteriores Investigación y ensayos clínicos Efectos sociales y
emocionales Glosario Recursos 2 3 7 9 12 14 17 18 19 21 24 26 29 32 33 34 35 37
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LEUCEMIA
L INFOMA
MIELOMA
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Introducción
Este librito ofrece información para pacientes y sus familiares acerca
del trasplante de células madre sanguíneas y de médula
ósea para el tratamiento de la leucemia, el linfoma, el mieloma, los
síndromes mielodisplasicos u otros tipos de cancer de la
sangre y de la médula. Entre 1970, cuando se empezó a llevar un
registro de datos sobre los trasplantes, y la actualidad, la cantidad de
pacientes con cancer de la sangre o de médula ósea que
reciben tratamiento por trasplante de células madre ha aumentado de
cientos a miles de pacientes trasplantados por año.Según los
datos mas recientes que estan disponibles, se estima que unas
18,720 personas en América del Norte recibieron un autotrasplante o un
alotrasplante de células madre para tratar distintos tipos de
cancer de la sangre en el año 2005 (fuente: CIBMTR [Center for
International Blood and Marrow Transplant Research] Newsletter, Volume 13,
Issue 2, December 2007). El procedimiento continúa mejorandose
con la expectativa de convertirlo en una opción de tratamiento para
mas pacientes cada año. Trasplante de células madre
sanguíneas y de médula ósea incluye un glosario para
ayudar a los lectores a entender los términos médicos. Algunos de
los términos médicos utilizados en este librito pueden ser
sinónimos de otras palabras o frases empleadas por los profesionales de
la salud. Si tiene preguntas sobre cómo esto corresponde a su caso,
consulte a su médico. Esperamos que esta información le resulte útil,
y con gusto recibiremos sus comentarios sobre el librito.
Esta publicación se diseñó para brindar información
precisa y fidedigna relacionada con el tema en cuestión. Es distribuida
por The Leukemia & Lymphoma Society (La Sociedad de Lucha contra la
Leucemia y el Linfoma, LLS por sus siglas en inglés) como un servicio público,
entendiéndose que LLS no se dedica a prestar servicios médicos ni
otros servicios profesionales.
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Resumen del trasplante de células madre
El trasplante de células madre es una técnica que puede
restablecer la función medular de los pacientes que sufrieron una
lesión grave endicho sitio. Una lesión medular puede suceder
debido a una insuficiencia medular primaria, a la destrucción de la
médula ósea causada por una enfermedad o a una exposición
intensiva a productos químicos o a la radiación. La fuente de los
primeros trasplantes era la médula ósea de un donante sano que
tenía el mismo tipo de tejido (antígeno leucocitario humano, HLA
por sus siglas en inglés) que el paciente. Por lo general, la fuente era
un hermano o hermana. Se han establecido programas de donantes para identificar
a un donante no emparentado que tenga un tipo de tejido compatible con el de un
paciente. Este enfoque requiere la evaluación de decenas de miles de
personas a fin de encontrar un donante adecuado. El trasplante tiene
éxito porque la infusión de células madre del donante puede
restablecer el funcionamiento normal de la médula. Fuentes de
células madre para trasplante. Las células usadas en trasplantes
pueden ser de tres fuentes: médula, sangre periférica y la sangre
del cordón umbilical luego del nacimiento de un
bebé. Como la sangre y la médula
ósea son ambas buenas fuentes de células madre para el
trasplante, el término “trasplante de células madre”
ha sustituido al término “trasplante de médula
ósea” como
término general para este procedimiento. Actualmente, para representar
el trasplante de células sanguíneas y médula ósea,
se utiliza la sigla en inglés “BMT”. La recolección
de células madre de la médula ósea es un procedimiento
quirúrgico. La sangre periférica es la fuente mas
común de células madre para trasplantes. Las células
madrede sangre periférica (PBSC por sus siglas en inglés) son
liberadas de la médula ósea para entrar en el torrente sanguíneo. Normalmente, la
médula libera sólo una pequeña cantidad de PBSC en la
sangre; para obtener PBSC suficientes para un trasplante, se administra al
donante un medicamento que aumenta el movimiento de las células madre
que producen sangre desde la médula hacia la sangre. El trasplante de
células madre de sangre del
cordón umbilical se ha estado usando desde hace casi dos décadas,
pero sigue siendo un procedimiento relativamente nuevo, especialmente en
adultos, en comparación con el trasplante de células madre de
sangre periférica o de médula. (Vea la sección
Recolección de células madre para trasplante o infusión,
pagina 14). Tipos de trasplantes. Si el donante y el receptor son
gemelos idénticos, el trasplante se llama
“singénico”, el término médico para decir
genéticamente idéntico. En el caso de un trasplante
singénico, no existen diferencias inmunitarias y no hay probabilidades
de reacciones huésped contra injerto (rechazo del trasplante) ni injerto contra
huésped. Si el donante y el receptor no son gemelos idénticos, el
trasplante se llama “alotrasplante”. Un alotrasplante significa que
el donante es de la misma especie y, en la practica, casi siempre tiene
tipos de tejido compatibles con el receptor. El término
“compatibilidad sin parentesco” se aplica al donante que no es
miembro de la familia y que se recluta mediante una búsqueda entre una
gran cantidad de donantes potenciales para encontrar a una persona que sea
idénticao muy similar al receptor en el tipo de HLA.
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La técnica importante para recolectar células madre de la
médula ósea o de la sangre del paciente, congelarlas y
regresarlas al paciente después de que haya recibido quimioterapia
intensiva y/o radioterapia por su enfermedad subyacente se denomina
“autotrasplante”. Este término es confuso, ya que trasplante
implica una transferencia de tejido de una persona a otra. Sería mejor
referirse a esta técnica como
“autoinfusión de células de médula
ósea”. Tratamiento preparatorio (acondicionamiento). Previo al
trasplante se necesitan altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia para
• Disminuir el riesgo de que los inmunocitos del receptor rechacen las
células madre trasplantadas • Eliminar, en casos que involucran
insuficiencia medular, los linfocitos afectados del paciente que a menudo son
la causa de la enfermedad (es decir, un ataque de los linfocitos del paciente
contra las células sanguíneas en desarrollo). El trasplante ayuda
en la recuperación del paciente
proporcionando los linfocitos y las células sanguíneas del donante para sustituir los del paciente. En pacientes con cancer
de la sangre y la médula ósea, la radioterapia y/o la
quimioterapia funcionan para eliminar todo rastro de enfermedad que pueda
quedar en el momento del
trasplante. Algunos pacientes que reciben un alotrasplante de células
madre se someten a un trasplante no mieloablativo. Este tipo de trasplante se
hace luego de un acondicionamiento de intensidad reducida que nodestruye el
sistema inmunitario del
paciente. Una vez trasplantadas las células del donante, se administran farmacos
inmunosupresores para ayudar a evitar complicaciones. Hay mas
información sobre esto a partir de la pagina 29. Historia del
trasplante. A mediados del
siglo XIX, algunos científicos italianos propusieron que la
médula ósea era la fuente de las células
sanguíneas. La idea de que hay en alguna persona un elemento en los
tejidos que producen sangre que podría restablecer la médula
ósea dañada de otra persona fue considerada un siglo
atras. Algunas personas pensaron que este elemento era una sustancia
química que podía ser transferida al comer la médula
ósea. A principios del siglo XX, los
científicos comenzaron a proponer la idea de que una cantidad
pequeña de células de la médula ósea podría
ser responsable del
desarrollo de todas las células sanguíneas. Comenzaron a
referirse a ellas como
“células madre”. Hace mas de 60 años se
hicieron intentos de utilizar las células de la médula
ósea de una persona sana
para restablecer la función medular perdida de otra persona. Los
primeros intentos de trasplante de médula ósea humana fueron en
gran medida un fracaso porque aún se desconocía la base
científica para obtener resultados exitosos.
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La exploración científica del
trasplante de médula ósea como
forma de tratamiento comenzó a fines de la Segunda Guerra Mundial. Las
células madre son muy sensibles a las lesiones por irradiación.
Por eso, la lesión medular era un efecto secundarioimportante y
potencialmente mortal de la exposición a la bomba atómica o de
accidentes en la industria de las armas nucleares. A fines de la década
de 1940, los estudios de trasplante de médula ósea como medio de
tratamiento para combatientes o civiles expuestos a la radiación fueron
fomentados debido a la preocupación de la Comisión de
Energía Atómica por la propagación de la tecnología
y las armas nucleares. La base del
trasplante de células madre es que todas las células
sanguíneas y las células inmunitarias surgen de células
madre en la médula ósea. La idea de que los trastornos
médicos que afectan la formación de células
sanguíneas o inmunitarias podrían ser curados mediante el
trasplante de médula ósea fomentó asimismo la
investigación por parte de científicos civiles. Estos esfuerzos
de investigación condujeron al éxito actual del
trasplante de células madre como
tratamiento médico. Los calculos hechos a partir de los datos
informados al Centro Internacional de Investigación sobre Trasplantes de
Células Sanguíneas y de Médula Ósea (CIBMTR por sus
siglas en inglés) señalan que alrededor de 7,880 pacientes
recibieron alotrasplantes de células madre durante 2005 (éstos
son los datos mas recientes). El CIBMTR calcula que alrededor de 10,840
pacientes recibieron autoinfusiones de células madre (autotrasplantes)
durante 2005. Enfermedades de inmunodeficiencia. Los niños que nacen con
graves deficiencias de inmunocitos no son capaces de producir linfocitos. Ante
la ausencia de linfocitos y función inmunitaria normales, estos
niños pueden sufrir infeccionesreiteradas que a menudo son
potencialmente mortales. Los linfocitos se pueden restablecer mediante un
trasplante de células madre. La deficiencia de inmunocitos del receptor de hecho ayuda a que el cuerpo acepte las
células trasplantadas, lo cual hace que sea improbable que el receptor
rechace las células madre del
donante. Por lo tanto, el receptor del
trasplante por insuficiencia de células inmunitarias no requiere un
tratamiento intensivo preparatorio (acondicionamiento) con radioterapia ni
quimioterapia para inhibir el sistema inmunitario. Ademas, en estas
enfermedades, el paciente con deficiencia inmunitaria puede aceptar un injerto
que no sea completamente compatible desde el punto de vista inmunitario o del
HLA.
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Enfermedades hereditarias graves de las células sanguíneas. El
trasplante de médula ósea se utiliza en el tratamiento de
trastornos sanguíneos hereditarios, incluyendo la talasemia y la anemia
drepanocítica. En estos trastornos se hereda un gen mutante. Este gen se
expresa sólo en las células que producen sangre. En el caso de
pacientes con enfermedades hereditarias de las células
sanguíneas, el trasplante es una forma de terapia genética: las células
madre que producen sangre, anormales desde el punto de vista genético,
se sustituyen con células de funcionamiento normal. Un hermano o una
hermana con un tipo de tejido compatible sera el donante de
células madre. Por ejemplo, puede que el paciente tenga anemia
drepanocítica (habiendo heredado el gen mutante tanto de la madrecomo del padre) y el hermano o la hermana donante sea portador
del gen con rasgos drepanocíticos
(habiendo recibido el gen mutante ya sea de la madre o del padre). Aun así, es posible que
las células madre del
donante curen al receptor sustituyendo la anemia drepanocítica, un
trastorno muy grave, por rasgos drepanocíticos, una afección que
normalmente no produce ningún síntoma. Las decisiones respecto a
qué pacientes con trastornos sanguíneos hereditarios
deberían correr el riesgo de someterse al trasplante y cuando
llevar a cabo el procedimiento son cuestiones que aún se estan
estudiando. Otros trastornos hereditarios. Hay un grupo de trastornos
hereditarios en los que existe un defecto genético en los monocitos.
Poco después del
nacimiento, el bebé afectado puede presentar anomalías muy
incapacitantes que incluyen ceguera, retraso mental y disfunciones
neurológicas graves. Los monocitos anormales pueden ser sustituidos por
células normales mediante el trasplante de células madre de un
donante sano compatible. Anemia aplasica. El trasplante de
células madre ha sido utilizado con éxito para restablecer la
función de la médula ósea lesionada. Este tipo de
insuficiencia de la médula ósea, denominado “anemia
aplasica”, puede ser inducido por farmacos, ser
autoinmunitario o, mas excepcionalmente, hereditario (anemia de
Fanconi). En muchos casos, se desconoce la causa de la insuficiencia medular.
Los pacientes con anemia aplasica grave que tienen un donante compatible
pueden ser tratados mediante trasplante de células madre. En esta
situación se requiereun tratamiento preparatorio del
paciente con quimioterapia y/o radioterapia para inhibir el sistema inmunitario
y aumentar las probabilidades de éxito del trasplante. La información sobre
el trasplante de células madre para casos de cancer de la sangre
y de la médula ósea comienza en la pagina 9.
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Sangre y médula ósea normales
Se ofrece una descripción breve de la sangre y la médula
ósea normales como
información de respaldo. La sangre esta compuesta de plasma y
células suspendidas en el plasma. El plasma esta compuesto
principalmente de agua, en la cual hay muchas sustancias químicas
disueltas. Entre esas sustancias químicas se incluyen •
roteínas tales como: albúmina; anticuerpos, incluidos los que el
cuerpo produce P luego de una vacunación (como los anticuerpos contra el
virus de la poliomielitis) y factores de coagulación • ormonas,
tales como la hormona tiroidea H • inerales, tales como el hierro, el
calcio, el magnesio, el sodio y el potasio M • itaminas, tales como el
acido fólico y la B12. V Las células suspendidas en el
plasma incluyen glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos
(neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos y
linfocitos). • os glóbulos rojos constituyen entre 40 y 45% del volumen de la
sangre. Estan llenos L de hemoglobina, la proteína que recoge el
oxígeno de los pulmones y lo transporta a las células de todo el
cuerpo. • as plaquetas son pequeños fragmentos de células
(de un décimo del
tamaño de los L glóbulos rojos) que ayudan a detener
lashemorragias en el sitio de una lesión en el cuerpo. Por ejemplo,
cuando una persona se corta, se desgarran los vasos sanguíneos que
transportan la sangre. Las plaquetas se adhieren a la superficie desgarrada del vaso
sanguíneo, se amontonan y tapan el sitio de la hemorragia.
Posteriormente se forma un coagulo firme. Entonces la pared del vaso sanguíneo se cura en el sitio del coagulo y
vuelve a su estado normal. L • os neutrófilos y los monocitos son
glóbulos blancos. Se denominan “fagocitos” (células
que ingieren) porque pueden ingerir las bacterias o los hongos y destruirlos. A
diferencia de los glóbulos rojos y las plaquetas, los glóbulos
blancos salen de la sangre y entran en los tejidos, donde pueden ingerir
bacterias u hongos invasores y ayudar a combatir las infecciones. Los
eosinófilos y los basófilos son otros dos tipos de
glóbulos blancos que reaccionan ante los alérgenos. • a mayoría
de los linfocitos, otro tipo de glóbulo blanco, se encuentra en los
ganglios L linfaticos, el bazo y los conductos linfaticos, pero
algunos entran en la sangre. Existen tres tipos principales de linfocitos:
células B, células T y células citolíticas
naturales. Estas células son las partes fundamentales del sistema inmunitario. La médula
ósea es un tejido esponjoso donde tiene lugar la producción de
las células sanguíneas. Ocupa la cavidad central de los huesos.
En los recién nacidos todos los huesos tienen actividad medular, pero al
llegar a la edad adulta los huesos de las manos, los pies, los brazos y las
piernas ya no tienen médula ósea enfuncionamiento. La columna
vertebral (vértebras), los huesos de las caderas y de los hombros, las
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costillas, el esternón y el craneo contienen la médula
ósea que produce las células sanguíneas en los adultos. La
sangre pasa a través de la médula ósea y recoge los
glóbulos rojos y blancos y las plaquetas formados, para la
circulación. El proceso de la formación de células
sanguíneas se denomina “hematopoyesis”. Un pequeño
grupo de células, las células madre, se desarrollan para formar
todas las células sanguíneas de la médula ósea
mediante un proceso de diferenciación (vea la Figura 1). Cuando las
células totalmente desarrolladas y funcionales estan formadas,
salen de la médula ósea y entran en la sangre. En las personas
sanas hay suficientes células madre para seguir produciendo nuevas
células sanguíneas continuamente.
Desarrollo de las células sanguíneas y de los linfocitos
CéLuLaS MadrE
Células hematopoyéticas multipotenciales Se diferencian y maduran
para transformarse en seis tipos de células sanguíneas
Glóbulos rojos Basófilos Neutrófilos Monocitos
Eosinófilos Plaquetas
Células linfocíticas multipotenciales Se diferencian y maduran
para transformarse en tres tipos de linfocitos Linfocitos T Linfocitos B
Células citolíticas naturales
Figura 1. Esta figura simplificada ilustra el proceso mediante el cual las
células madre se transforman en células sanguíneas
funcionales (hematopoyesis) y en células linfaticas.
Algunas células madre entran en la sangre y circulan. Se encuentran
encantidades tan pequeñas que no pueden contarse ni identificarse en los
conteos sanguíneos normales. Su presencia en la sangre es importante
porque pueden recolectarse mediante una técnica especial y, si se
recolectan suficientes células madre de un donante compatible, pueden
trasplantarse a un receptor. La circulación de las células madre,
desde la médula ósea hacia la sangre y de regreso, también
ocurre en el feto. Después del parto, la sangre de la placenta y del cordón umbilical se puede recolectar,
almacenar y usar como
fuente de células madre para trasplante.
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Trasplante de células madre y tipos de cancer de la sangre y de
la médula
La leucemia, el linfoma y el mieloma agudos así como los
síndromes mielodisplasicos tienen tasas de remisión y cura
que aumentan con relación a la cantidad de quimioterapia administrada al
paciente. Se requieren grandes dosis de quimioterapia y/o radioterapia para
destruir las células de la enfermedad. Estas terapias intensivas
también pueden destruir las células normales de la médula
ósea. La capacidad de la médula ósea de producir
células sanguíneas sanas resulta tan intensamente dañada
después de dosis muy altas de quimioterapia y/o radioterapia (requeridas
para tratar una enfermedad resistente al tratamiento o una recaída), que
pocos pacientes sobrevivirían dichos tratamientos sin sustitución
de la médula ósea. Sucumbirían como consecuencia de infecciones (debido a la
ausencia de glóbulos blancos) o hemorragias (debido a la ausencia de
plaquetas). Losmédicos especialistas en trasplantes emplean el
trasplante de células madre para poder administrar grandes dosis de
quimioterapia o radioterapia y luego restablecer la producción normal de
células sanguíneas. La infusión de una cantidad suficiente
de células madre de un donante compatible cercano, como
un hermano o una hermana, puede comenzar a restablecer rapidamente la
función medular y la producción de células
sanguíneas, y permitir la recuperación del
paciente después del
tratamiento intensivo. Después de varias décadas de
investigación, hallazgos y ensayos clínicos, el alotrasplante de
células madre puede emplearse con éxito para curar a pacientes
que corren un alto riesgo de recaída, que no responden completamente al
tratamiento o que recaen después de un exitoso tratamiento previo (vea
la Tabla 1 en la pagina 10). En algunas circunstancias pueden utilizarse
también células madre autógenas (obtenidas de la sangre y
la médula ósea del
paciente). Un componente crítico del
alotrasplante es la generación de un efecto de reacción de
injerto contra tumor (GVT por sus siglas en inglés) que tal vez sea
incluso mas importante que la misma terapia intensiva administrada para
destruir las células cancerosas. Este efecto es el resultado de que los
linfocitos del donante
“reconozcan” las células cancerosas del paciente y las eliminen.
Lamentablemente, a pesar de la compatibilidad adecuada de tejidos, puede que
las células similares del donante
también reaccionen contra las células normales del paciente y generen un trastorno grave
llamado reacción injertocontra huésped (GVHD por sus siglas en
inglés). El uso de células madre autólogas no conlleva los
aspectos negativos de la GVHD ni las ventajas de un potente efecto antitumoral
derivado de las células del
donante. Un paciente con leucemia, linfoma o mieloma, un síndrome
mielodisplasico o mielofibrosis idiopatica cuya enfermedad
responda mal a la terapia estandar, o que posea características
biológicas que predicen una mala respuesta a la quimioterapia,
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puede tratarse con quimioterapia y/o radioterapia muy intensivas, lo cual requiere
un alotrasplante o una autoinfusión de células madre
(autotrasplante) en forma complementaria. La decisión de emplear este
enfoque de tratamiento toma en cuenta • La edad, el estado de salud
general y la enfermedad del paciente •
La probabilidad de que la enfermedad responda al régimen de
acondicionamiento • a disponibilidad de un donante con HLA compatible o
la capacidad de usar las L células madre del propio paciente.
Tabla 1. Tipos de cancer de la sangre y de la médula ósea
para los cuales se ha empleado el alotrasplante de células madre
Leucemia mielógena (mieloide) aguda (todos los subtipos) Leucemia
linfocítica aguda en adultos Leucemia linfocítica aguda en
niños (si es de un tipo de alto riesgo, o si no entra en remisión
o si hay recaída) Leucemia linfocítica crónica (todos los
subtipos) Leucemia mielógena (mieloide) crónica Linfoma de
Hodgkin (si es resistente al tratamiento o si reaparece) Mielofibrosis
idiopatica (metaplasia mielocíticaprimaria) Linfoma no Hodgkin
(todos los subtipos, si son resistentes al tratamiento o si reaparecen)
Síndromes mielodisplasicos Mieloma
Al tener en cuenta un trasplante para un paciente en remisión, deben
responderse dos preguntas principales. Las preguntas son • ¿Indica
la evidencia médica actual que es mas probable que el trasplante
de células madre cure la enfermedad que otras formas de terapia? •
¿Hay un donante adecuado disponible como fuente de células madre? Hay
otros factores importantes que influyen en la decisión, tales como la edad del
paciente, la enfermedad específica que se esta tratando, las
características biológicas en el momento del diagnóstico que indiquen un mal
pronóstico y la presencia de afecciones médicas que provocan
complicaciones (vea la Figura 2 en la pagina 11). La edad del paciente es un
factor muy importante en la decisión de realizar un trasplante.
Alrededor de tres cuartos de las personas que presentan un cancer de la
sangre y de la médula ósea tienen mas de 50 años.
No obstante, las personas de mas edad son mas susceptibles a la
GVHD y tienen mas tendencia a padecer problemas médicos que
provocan complicaciones. Las personas de mas edad también tienden
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mas a tener menos tolerancia a los efectos acumulativos de la
quimioterapia intensiva y a los tratamientos de acondicionamiento a los que
deberan someterse antes de un procedimiento de trasplante. Éstas
son generalizaciones, y el alotrasplante puede usarse en personas mayores
cuando resulta adecuado desde el punto devista médico. El trasplante no
mieloablativo o de intensidad reducida es una forma modificada de alotrasplante
en la cual la dosis de terapia intensiva se reduce, pero es igualmente
suficiente como para inhibir el sistema inmunitario del paciente y permitir el
injerto de las células del donante. Actualmente se esta
estudiando activamente este enfoque en ensayos clínicos, pero parece ser
especialmente útil en los pacientes de mas edad o en aquellos con
problemas médicos adicionales en quienes resulta improbable que toleren
un alotrasplante estandar (vea la sección Alotrasplante de
células madre de intensidad reducida en la pagina 29). Las
autoinfusiones de células madre (autotrasplantes) con altas dosis de
quimioterapia puede llevarse a cabo, en ciertas instancias, en pacientes de
hasta 75 años de edad.
Diagrama para ayudar con la decisión en cuanto al alotrasplante de
células madre
Paciente de menor edad Paciente de mayor edad
No hay familiar adecuado con HLa compatible
Familiar adecuado con HLa compatible
No hay familiar adecuado con HLa compatible
El trasplante generalmente no es una posibilidad
Explorar las posibilidades de un donante compatible no emparentado. Si hay una
opción disponible, considerar el alotrasplante en el momento adecuado,
dependiendo del
tipo de la enfermedad y de la probabilidad esperada de cura con otra terapia
exclusivamente.
Paciente de menor edad: Considerar el alotrasplante en el momento adecuado,
dependiendo del
tipo de la enfermedad y de la probabilidad esperada de cura con otra
terapiaexclusivamente. Paciente de mayor edad: Considerar el trasplante no
mieloablativo (de intensidad reducida), dependiendo de la enfermedad y de los
resultados con otras terapia.
Figura 2. La opción de un trasplante de células madre depende de
varios factores.
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Los riesgos asociados con el trasplante de células madre han disminuido
con cada década de su uso. La investigación continuada
podría mejorar aún mas la relación entre riesgo y
beneficio a favor del
trasplante. No obstante, nuevos farmacos efectivos y nuevas modalidades
terapéuticas tal vez ofrezcan beneficios potenciales con menores riesgos
en comparación con el trasplante.
Pruebas para la identificación de donantes
Cuando se esta considerando un trasplante, el paciente y sus hermanos
seran sometidos a pruebas para determinar su tipo de tejido o tipo de
antígeno leucocitario humano (HLA por sus siglas en inglés). El
sistema de HLA produce un tipo de tejido diferente al tipo de los glóbulos
rojos que determina la compatibilidad de la transfusión. El tipo de
tejido de una persona esta determinado por las proteínas en la
superficie de las células. Al igual que otras células de tejidos,
los leucocitos (glóbulos blancos) contienen estas proteínas de
superficie. Al analizar los leucocitos obtenidos de una muestra de sangre, los
médicos especialistas en trasplantes pueden determinar el tipo de HLA
del paciente y de los donantes potenciales. Las reacciones inmunitarias que
pueden ocurrir cuando personas no idénticas reciben un trasplante
estanampliamente determinadas por estas proteínas de la
superficie de las células. Los linfocitos del
receptor pueden detectar que las células del donante son
“extrañas” e intentar destruirlas (rechazarlas). Las
células inmunitarias del donante pueden
detectar que las células del
paciente son extrañas y atacarlas. El grado de diferencia en el tipo de
tejido entre el donante y el receptor es el principal factor determinante de la
intensidad de • El efecto de la reacción huésped contra
injerto (las células del paciente rechazan las células madre
trasplantadas del donante) • La reacción injerto contra
huésped (GVHD por sus siglas en inglés, en la cual las
células inmunitarias del donante trasplantadas atacan el cuerpo del
paciente). Estas dos reacciones no ocurren si el receptor y el donante son
gemelos idénticos. No obstante, estas reacciones suceden cuando el
receptor y el donante son hermanos no idénticos, incluso siendo
compatibles según la tipificación del tejido. Dichos casos muestran que la prueba
de HLA no examina todos los factores relevantes en cuanto al tipo de tejido. En
consecuencia, se necesitan dos procesos para permitir un trasplante exitoso: la
inhibición del sistema inmunitario del receptor antes del
trasplante y la inhibición de las células inmunitarias del donante en el receptor después del trasplante. El tipo
de HLA de una persona esta determinado por los genes del cromosoma 6 en las células de los
tejidos. Todos los tipos de células somaticas tienen 46
cromosomas: un par de cada cromosoma, numerados del 1 al 22, mas los dos
cromosomassexuales (ya sean XX en una mujer o XY en un hombre). Los genes en el
par de cromosomas
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que determinan el tipo de HLA se transmiten a un hijo como se muestra en la Figura 3. Uno de cada
par se hereda de la madre (AB), y el otro del
par se hereda del
padre (CD). La contribución de cada uno de los padres se denomina
“haplotipo”. El término “haploidéntico”
indica que el donante potencial a quien se le analiza el tipo de HLA comparte
la mitad del
tipo de HLA con el receptor potencial. En el ejemplo que se muestra en la
Figura 3, los hermanos AC y AD son haploidénticos; ambos recibieron el
cromosoma A de su madre pero cada uno recibió distintos cromosomas de su
padre. Aunque en promedio una persona tiene una posibilidad en cuatro de tener
los mismos antígenos HLA que un hermano o hermana, muchos pacientes no
tendran un hermano/a con el mismo tipo de tejido.
Patrón de herencia de las características de HLA
Madre
A B
Padre
C D
A C
A D
B C
B D
Figura 3. a y B ilustran los dos cromosomas 6 de la madre y C y d ilustran los
dos cromosomas 6 del
padre. Entre cuatro hijos, cada uno heredara un par de cromosomas que se
muestra, ya sea a o B de la madre y C o d del padre. Según estos resultados, se
calcula que habra compatibilidad una de cuatro veces, en promedio. Es
decir, si un niño con los cromosomas aC necesita un trasplante,
debería haber compatibilidad en uno de cada cuatro hermanos/as, en
promedio. Por supuesto, esta probabilidad es cierta en grandes muestreos; en
unafamilia individual, es posible que no haya ningún caso de
compatibilidad o que haya mas de un caso entre hermanos/as.
El sistema de HLA se divide en dos grupos de antígenos celulares de
superficie: clase I y clase II. Los antígenos de clase I son
determinados por genes denominados “A”, “B” y
“C”. Los antígenos de clase II son determinados por genes
denominados “D”. En poblaciones, estos locus genéticos,
desde A hasta D, tienen muchas variaciones denominadas “alelos” que
hacen única a cada persona. Por ejemplo, una persona puede tener A1,
otra A2 y otra A3, etc. En las familias, estas variaciones son mínimas,
lo cual hace que sea mas probable encontrar una compatibilidad entre
hermanos.
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Los tipos de HLA son determinados mediante un método denominado
“tipificación molecular”. En esta técnica, se
caracteriza el ADN del receptor y del
posible donante para identificar genes específicos que dirigen la formación
de antígenos HLA en la superficie de las células. Dado que la
probabilidad de encontrar una compatibilidad entre hermanos es sólo de
una en cuatro, se estan tomando medidas para desarrollar métodos
que permitan el trasplante entre personas que sólo son parcialmente
compatibles. Por ejemplo, la capacidad de trasplantar de un padre a un hijo o
una hija haría viable el trasplante en forma practicamente
universal en el caso de trastornos en niños. Los cuerpos de los
niños son mas tolerantes a las desviaciones de la compatibilidad
ideal, y hay esperanza de que con un mejor control de lasreacciones
inmunitarias implicadas, sean posibles los trasplantes moderadamente
incompatibles. Hay estudios en marcha que apuntan a reducir el retraso de la
recuperación del sistema inmunitario de
los receptores de células del
donante parcialmente compatible (haploidénticas).
Recolección de células madre para trasplante o infusión
Sangre. Actualmente, la sangre periférica (que también se conoce como “sangre en
circulación”) es la fuente mas común de
células madre para trasplantes. Las células madre de sangre
periférica (PBSC por sus siglas en inglés) son células
madre que producen sangre y son liberadas de la médula para entrar en el
torrente
sanguíneo. Normalmente, la médula sólo libera a la sangre
una pequeña cantidad de estas células madre. A fin de obtener
suficientes células madre de la sangre periférica para un
trasplante, se administra a un donante citocinas que liberan células
madre, como el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF por sus
siglas en inglés), las cuales estimulan un mayor pasaje de
células madre que producen sangre desde la médula a la sangre.
Cuando se usan las células madre del
propio paciente, en la mayoría de los casos las células madre se
movilizan mediante una combinación de quimioterapia (utilizada para
tratar la enfermedad subyacente) y G-CSF. Antes de recolectar las
células madre, se analiza la sangre para detectar virus de hepatitis,
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y otras enfermedades infecciosas. El
resultado positivo de un analisis de citomegalovirus (CMV por sus siglas
en inglés) o de ciertosotros virus no impide necesariamente que una
persona sea donante. Las células se extraen de la sangre mediante un
proceso denominado “aféresis”, también llamado
“hemaféresis”. Para la aféresis se coloca una aguja
en la vena del
donante, por lo general en un brazo. La sangre del
donante (o del
paciente, en el caso de una autoinfusión [autotrasplante]) se bombea a
través de una maquina de aféresis, la cual separa la
sangre en cuatro componentes: glóbulos rojos, plasma, glóbulos
blancos y plaquetas. Los dos últimos componentes se recolectan porque
contienen las células madre. Los glóbulos rojos y el plasma son
devueltos al donante (o al paciente).
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Si no hay una recolección adecuada de células madre luego de tres
a cuatro procedimientos de aféresis, muchos médicos
detendran el proceso e intentaran otros medios para obtener
células madre. No obstante, el uso de PBSC evita la necesidad de
anestesia general o raquídea, la cual es necesaria para recolectar
células madre de la médula ósea del donante, y los pocos
días de molestias en los sitios donde se introducen agujas en el hueso
ilíaco para obtener células de médula ósea.
Médula ósea. La obtención de células madre de la
médula ósea para un trasplante requiere que un donante adecuado
sea sometido a un examen de salud minucioso, que incluye un electrocardiograma,
una radiografía toracica, un analisis de química
sanguínea y una confirmación de que los conteos sanguíneos
son normales. Se realizan analisis de sangre al donante para asegurarse
de que no seaportador de los virus de la hepatitis ni del VIH. La presencia de
una prueba positiva de CMV no impide necesariamente que una persona sea
donante. Se hacen pruebas para identificar también otros virus; no
obstante, los resultados positivos de las pruebas no necesariamente
descalifican a un donante. La donación de médula ósea es un
procedimiento quirúrgico que se realiza en un quirófano. El
donante recibe anestesia. Los médicos a cargo del trasplante utilizan una aguja hueca
especial, adjunta a una jeringa para extraer muestras de médula
ósea desde el borde superior de los huesos ilíacos. Esta
area puede sentirse facilmente bajo la piel de los costados y la
espalda, justo por debajo de la cintura. La inserción de la aguja a
través de la piel y dentro del borde del hueso ilíaco
se repite hasta que se hayan extraído varias pintas de médula
ósea (una pinta es igual a 470 mililitros). El donante generalmente
permanece en el hospital durante aproximadamente seis a ocho horas antes de
irse a casa. Durante este tiempo, el donante se recupera tanto de la anestesia como del
dolor en los sitios de inserción de la aguja. El donante puede esperar
sentir cierto dolor en la zona lumbar durante algunos días o mas.
La mayoría de los donantes se reintegran a su rutina normal en pocos
días. El cuerpo del
donante repone la médula ósea donada en un lapso de cuatro a seis
semanas. La cantidad de médula ósea extraída del donante esta relacionada con la talla del receptor. Un adulto
corpulento requiere mas células de la médula ósea
que un niño pequeño, para que el injerto delas células
madre trasplantadas prenda. La médula recolectada se pasa a
través de una serie de filtros para retirar fragmentos de hueso o
tejido, y luego se coloca en una bolsa de plastico desde la que se puede
infundir en la vena del
receptor. Por lo general se administra al paciente receptor en unas pocas horas
y, en la mayoría de los casos, en un plazo de menos de 24 horas. Si es
necesario, las células cosechadas de la médula ósea pueden
congelarse y almacenarse para uso posterior. La médula ósea puede
congelarse durante años y todavía estar adecuada para el trasplante
de células madre. Por ejemplo, el congelamiento es una practica
común antes de una autoinfusión de médula
(autotrasplante). En estas circunstancias, se recolectan las células
madre del
propio paciente durante un período de remisión de la enfermedad
posterior al
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tratamiento. Las células madre se descongelan y reintegran al paciente
luego de administrado el tratamiento intensivo. Sangre de la placenta y del cordón
umbilical. La sangre del cordón
umbilical almacenada, que fue recolectada del
cordón umbilical y la placenta luego del
nacimiento de un bebé, se denomina “unidad de sangre del cordón
umbilical”. Las células madre de la sangre del
cordón umbilical se recogen del
cordón y de la placenta luego del
nacimiento de un bebé. Durante el parto, la atención se centra en
la madre y el bebé. Inmediatamente después del nacimiento de un bebé, se coloca
una pinza en el cordón umbilical. La sangre del
cordón umbilical y de laplacenta se recolecta entonces, antes o después
de la expulsión de la placenta, dependiendo del procedimiento en el hospital. Se
recolecta la sangre en una bolsa estéril; esta bolsa de sangre es la
unidad de sangre del
cordón umbilical. La sangre recolectada recibe un número de
identificación y se almacena temporalmente. La unidad de sangre del cordón umbilical se transporta a un banco de
sangre del
cordón umbilical para analizarla, congelarla y almacenarla a largo
plazo. Los procedimientos de analisis incluyen la tipificación de
HLA para determinar el nivel de compatibilidad con los receptores potenciales,
conteos de células y pruebas para detectar agentes infecciosos tales
como el VIH, el CMV y los virus de hepatitis. La unidad de sangre del cordón
umbilical también se controla para asegurarse de que tenga suficientes
células que producen sangre para un trasplante. Si hay muy pocas
células, la unidad de sangre del
cordón umbilical podra usarse en investigaciones para mejorar el
proceso de trasplante en futuros pacientes, o es posible que sea desechada.
Luego, la sangre se congela y se mantiene a una temperatura muy baja, por lo
general en nitrógeno líquido, para uso futuro. Cuando se necesite
para un trasplante, se podra enviar la unidad de sangre del
cordón umbilical, a menudo en un plazo de pocos días, al centro
de trasplantes donde se descongelara y se trasfundira al
paciente. Para que un paciente trasplantado
tenga las mejores posibilidades de injerto y supervivencia al trasplante, la
cantidad de células necesarias se basa en su peso, edad y estadode su
enfermedad. Una unidad de sangre del
cordón umbilical podría contener muy pocas células madre
para la talla del
receptor. Debido a la poca cantidad de células madre en una unidad de
sangre del cordón umbilical, los trasplantes de células madre de
sangre del cordón umbilical se injertan mas lentamente que las
células madre de la médula o de sangre periférica. Hasta
que ocurra el injerto, los pacientes corren riesgos de desarrollar infecciones
potencialmente mortales. Por lo tanto, los receptores de trasplantes de sangre del cordón
umbilical pueden ser vulnerables a infecciones durante un promedio de uno a dos
meses mas que los receptores de células madre de la médula
y de sangre periférica. Por otra parte, es posible que los trasplantes de
sangre del cordón umbilical den como resultado menos GVHD que otros
tipos de trasplantes, y debido al riesgo disminuido de GVHD, es posible que se
permita un menor nivel de compatibilidad entre el cordón donante y el
sistema HLA del receptor. Hay también otras consideraciones importantes
con respecto a la utilización de células madre del cordón umbilical. Hay
investigaciones en curso para mejorar la producción de células
madre de la sangre del
cordón umbilical y para examinar si el uso de mas de
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una unidad de sangre de cordón umbilical en un trasplante
resultaría beneficioso para acelerar el tiempo de injerto. Consulte la
hoja de información de LLS titulada Trasplante de células madre
de la sangre del
cordón umbilical para obtener mas
información.Administración. La infusión de una
suspensión de células que contenga las células madre en la
vena del
receptor, es similar a una transfusión de sangre, pero debera
administrarse por un vaso central grande a través de un catéter
permanente (vía central). Este tipo de administración se emplea
sin importar si la fuente de células madre sea la médula
ósea o la sangre. La mayoría de los catéteres permanentes
se colocan en la pared toracica. La colocación, por lo general,
se hace con anestesia local. Para colocar una vía central, se hace una
pequeña incisión por donde el catéter ingresa en la vena y
se pasa el extremo distal del
catéter por debajo de la piel hacia una segunda incisión a cierta
distancia de la primera. Esta distancia ayuda a evitar infecciones. Puede que
haya que dar algunos puntos en uno o ambos sitios hasta que las zonas se curen.
Los pequeños vendajes transparentes se cambian con frecuencia para
evitar infecciones. Muchos pacientes seran dados de alta del hospital con una
vía central colocada. Esto permite transfusiones, administración
de sangre y demas infusiones que el paciente tal vez necesite
después del alta. El personal del
hospital o la clínica enseña a los pacientes o a sus familias el
modo de limpiar y cuidar la vía central. Ademas, las agencias de
atención domiciliaria pueden brindar ayuda con el cuidado del catéter en el
hogar para ayudar a prevenir infecciones.
Disminución del número de linfocitos T
Los linfocitos T en la médula o en la sangre de un donante pueden
provocar GVHD. A fin de reducir al mínimo esta
reaccióndañina, la recolección de médula
ósea o de células sanguíneas que se usara para un
trasplante puede ser tratada con agentes que pueden disminuir la cantidad de
linfocitos T infundidos con las células madre. Esta técnica
reduce la incidencia y la gravedad de la GVHD. El procedimiento es conocido como “disminución del número de linfocitos T”.
Los médicos especialistas en trasplantes deben tener cuidado respecto a
la cantidad de linfocitos T retirada durante este procedimiento. La cantidad de
linfocitos T se disminuye al mínimo sólo en ciertas
circunstancias, ya que también son beneficiosos. Ayudan a las
células madre donadas a prenderse (injertarse) y crecer en la médula
ósea del
receptor. En ciertos casos, los linfocitos T atacan las células
sanguíneas cancerosas, mejorando los resultados de otros tratamientos.
Este “efecto injerto contra tumor” (GVT por sus siglas en
inglés) puede observarse mas que nada en los casos de leucemia
mielógena (mieloide). El ataque sobre las células
sanguíneas cancerosas restantes hace que sea menos probable que la
enfermedad reaparezca después del
trasplante.
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Selección de células madre. En algunos casos, es posible agotar la
cantidad de linfocitos T de la suspensión de células madre, tal como se describe en la
sección anterior. En forma alternativa, puede que se utilice una
selección de células madre, lo que también tiene como resultado una
notoria disminución de la cantidad de linfocitos T, antes de la
administración de las células madre al receptor.
Haycaracterísticas específicas en la capa exterior de las
células madre que les permiten ser extraídas en forma selectiva
de una mezcla de células, y luego ser recuperadas. El resultado de este
procedimiento de selección es una población de células
enriquecida de células madre y tiene muchas menos células de los
demas tipos, incluidos los linfocitos T. Al disminuir el número
de linfocitos T, la frecuencia o la gravedad de la reacción inmunitaria
injerto contra huésped puede verse disminuida.
Tipos de trasplante de células madre
Trasplante singénico. Es el término utilizado cuando el donante y
el receptor son gemelos idénticos, con idéntica estructura
genética y el mismo tipo de tejido. Con este tipo de trasplante, las
células del donante no son rechazadas y
los tejidos del receptor no son atacados por
las células inmunitarias (linfocitos) del donante. No se necesitan tratamientos
para prevenir el rechazo del
implante o la GVHD.
Autoinfusión de células madre (autotrasplante). La
autoinfusión de células madre luego de una quimioterapia muy
intensiva es una opción de tratamiento importante. Según una
definición estricta, no es un trasplante sino una técnica
mediante la cual se obtienen células madre de la sangre o de la
médula ósea de una persona y luego se infunden las células
nuevamente a la misma persona. No hay problemas de trasplante conocidos que se
relacionen con el aspecto inmunitario en este procedimiento. Normalmente se
lleva a cabo en una instalación apta para trasplantes, supervisada por
especialistas en trasplantes, y por lo general nosreferimos a dicho
procedimiento como
“autotrasplante de células madre” o
“autotrasplante”. Para que sea
viable, el procedimiento requiere que una persona tenga suficiente cantidad de
células madre sanas en la médula ósea o en la sangre, a
pesar de la enfermedad por la cual la estan tratando. Por ejemplo, en
pacientes con leucemia aguda, la remisión debe lograrse generalmente
antes de que se recolecten las células madre de la médula
ósea o la sangre del
paciente y se congelen para uso posterior (vea la Figura 4 en la pagina
20). Alotrasplante. Este es el término que describe un trasplante con
células de un donante. El término también implica que el
tipo de tejido del donante es altamente
compatible con el del
receptor. El donante que tiene el potencial de ser mas compatible con el
posible receptor es el hermano o la hermana del paciente, ya que ambos recibieron su
composición genética de los mismos padres. Los hermanos no
siempre tienen tipos de tejidos altamente compatibles, pero la probabilidad de
una gran compatibilidad es mucho mayor que entre personas no emparentadas.
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Los médicos especialistas en trasplantes pueden hacer pruebas para
determinar el grado de compatibilidad antes de tomar la decisión de usar
el donante. La compatibilidad se evalúa mediante analisis de
laboratorio que identifican el tipo de tejido del
donante y del
receptor. (Vea la sección Pruebas para la identificación de
donantes en la pagina 12). Hay dos tipos de donantes alogénicos.
Estos son • Donantes alogénicos emparentados,por lo general un
hermano o hermana • Donantes alogénicos no emparentados,
generalmente encontrados dentro de grupos muy grandes de voluntarios, con un
tipo de tejido que es igual al del
paciente. Se le llama trasplante de un donante compatible no emparentado (MUD
por sus siglas en inglés). Los alotrasplantes, tanto los emparentados como los no emparentados, difieren del
trasplante singénico y de la autoinfusión de células madre
debido a posible • Rechazo inmunitario de las células madre
donadas por el receptor (reacción huésped contra injerto) •
Reacción inmunitaria de las células del
donante contra los tejidos del
receptor (GVHD por sus siglas en inglés). El rechazo inmunitario, o
efecto de reacción huésped contra injerto, por lo general se
previene mediante un tratamiento intensivo del
receptor antes del
trasplante (acondicionamiento) para inhibir el sistema inmunitario. La
reacción inmunitaria, o GVHD, se combate mediante la
administración de farmacos al receptor después del trasplante, a fin de disminuir la capacidad de las
células inmunitarias del donante de
atacar y dañar los tejidos del
paciente (vea la sección Reacción injerto contra huésped
en la pagina 26).
El proceso de autoinfusión de células madre (autotrasplante)
Las preocupaciones principales son que • a cantidad de células
madre recolectadas sea adecuada para lograr un injerto L completo al reintegrarlas
al paciente • o haya una cantidad suficiente de células tumorales
contaminantes en el autoinjerto N como para
restablecer el tumor en el paciente. Las célulasmadre autólogas
se usan para restablecer la producción de células
sanguíneas luego de una radioterapia y/o una quimioterapia intensivas
para el tratamiento de pacientes niños y adultos, principalmente
aquellos con cancer de la sangre y de la médula ósea, pero
también en casos relacionados con otros tumores malignos.
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Autoinfusión de células madre para cancer de la sangre y
de la médula
1
Tratamiento intensivo para disminuir las células sanguíneas
cancerosas
4
Luego de una terapia citotóxica muy intensiva del paciente, se
descongela la suspensión de células madre y se administra a
través de una vena
3
Se congela la suspensión de células madre para su uso posterior
2
Extracción de células sanguíneas o de la médula
Figura 4. Este diagrama explica los pasos relacionados con la
autoinfusión de células madre (autotrasplante). Las
células madre se obtienen del
paciente que es tratado en forma intensiva (1) para controlar la enfermedad y
para disminuir notoriamente la cantidad de células cancerosas en la
médula ósea y en la sangre. Si la médula es la fuente de
células madre, el paciente es llevado al quirófano, en donde se
le anestesia y se le extrae la médula bajo condiciones estériles.
Si se usa sangre como la fuente de las células madre, el paciente
sera tratado típicamente con factor estimulante de colonias de
granulocitos (G-CSF; Neupogen®) después de una quimioterapia, lo
cual hace que las células madre salgan de la médula y entren en
la sangre. Luego, se recolectan lascélulas madre de la sangre o de la
médula (2). Las células se mezclan con un agente crioprotector
para que puedan ser congeladas y descongeladas posteriormente sin sufrir
daños (3). Posteriormente, cuando el paciente vuelve a ser tratado en
forma intensiva, la suspensión congelada de células madre se
descongela y se infunde al paciente de modo tal que se pueda restablecer la
producción de células sanguíneas (4). La
autoinfusión de sangre o médula no conlleva riesgo de rechazo del injerto ni de GVHd,
y por lo tanto no necesita tratamiento inmunodepresor. No obstante, el paciente
recibe terapia citotóxica muy intensiva para destruir las células
residuales de leucemia, linfoma o mieloma. Las células madre
autógenas se usan para restablecer la producción de
células sanguíneas, haciendo por lo tanto tolerables la
quimioterapia y la radioterapia. Existe la posibilidad de que las
células cancerosas de la sangre del
paciente contaminen un autoinjerto (de sangre o de médula) incluso
cuando se obtiene de un paciente en remisión. No obstante, las
técnicas de purga empleadas en el intento de eliminar las células
malignas restantes no han mejorado los resultados y ya no se realizan, salvo en
el contexto de ensayos clínicos.
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Efectos adversos de la autoinfusión de células madre. Los
principales efectos adversos de este procedimiento son el resultado de la
quimioterapia y/o de la radioterapia de altas dosis que se usan para destruir
aún mas las células cancerosas restantes. Una cantidad
claramente disminuida decélulas sanguíneas puede llevar a una
infección. Puede que los pacientes necesiten transfusiones de
glóbulos rojos (en caso de anemia) o plaquetas (para prevenir o tratar
hemorragias). Ciertos farmacos pueden causar lesiones en ciertos
órganos, tales como complicaciones
pulmonares, en especial neumonía intersticial, que pueden ser el
resultado de una infección o del
daño causado por la terapia intensiva. Pueden desarrollarse
úlceras orales dolorosas, denominadas “mucositis” oral, que,
en casos extremos, pueden imposibilitar la ingestión de líquidos
o sólidos. Cuando corresponda, se pueden usar agentes tales como el
factor de crecimiento de queratinocitos, palifermin (Kepivance®), por
vía intravenosa para prevenir o minimizar los efectos de la terapia
intensiva en la membrana mucosa de la boca. La GVHD y el rechazo del injerto no son
efectos secundarios, ya que no hay incompatibilidad entre el donante y el
receptor.
El proceso de alotrasplante de células madre
Acondicionamiento. Un paciente con cancer de la sangre y de la
médula que va a recibir un alotrasplante es tratado antes con terapia de
acondicionamiento, la cual
• rata las células cancerosas restantes en forma intensa para
hacer menos probable T una recidiva del cancer • esactiva el
sistema inmunitario del paciente para minimizar las posibilidades de D rechazo
del injerto de células madre • ermite que los inmunocitos del
donante se injerten y ejerzan su potente efecto P antitumoral. Existe una serie
de distintos regímenes de acondicionamiento que se pueden usar,
dependiendode la enfermedad a tratar y de otros factores. Estos tal vez
consistan sólo en farmacos de quimioterapia (por ejemplo,
busulfano [Myleran®] y ciclofosfamida [Cytoxan®]) o en quimioterapia
administrada con radioterapia en todo el cuerpo. Puede que ciertos regímenes
de acondicionamiento tengan efectos secundarios únicos, y los miembros del equipo de trasplante
los comentaran con el paciente antes de comenzar la terapia de
acondicionamiento. La radioterapia se administra en varias dosis diarias
mas pequeñas. Esta técnica se denomina “fraccionamiento
de la dosis”. El fraccionamiento minimiza los efectos secundarios tales como lesiones pulmonares,
nauseas y vómitos (vea la Tabla 2 en la pagina 24). Los
farmacos y la radioterapia se administran durante la semana anterior al
trasplante. La cantidad de días de tratamiento y la secuencia de
administración
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dependen del régimen de acondicionamiento específico. Los
días previos al trasplante se denominan día menos 6, menos 5,
etc.; el día del trasplante
(infusión de células madre) es el día cero; el día
después del
trasplante comienza con mas 1, mas 2, etc.
Transfusión de células madre. El proceso de transfusión
consiste en lo siguiente:
• Se recolecta la suspensión de células madre del donante (derivada de
la médula o de la sangre) en una bolsa plastica para
transfusión de sangre. Si el donante y el receptor no comparten el mismo
tipo de glóbulos rojos, puede que sea necesario extraer dichos
glóbulos o el plasma (el líquido que rodea lascélulas). Si
se infunden células madre de la médula, se usan filtros
especiales para retirar fragmentos de hueso, partículas de grasa y
cúmulos grandes de células de la suspensión celular antes
de colocar el producto en la bolsa de transfusión. • La
suspensión de células se infunde a través de la vena del paciente, de modo
similar a una transfusión de sangre. La infusión de la
suspensión suele llevar varias horas. Los pacientes son examinados a
menudo para detectar signos de fiebre, escalofríos, urticaria, descenso
de presión arterial o dificultades para respirar. De vez en cuando,
ocurren efectos secundarios; éstos son tratados y se completa la
infusión. Los pacientes a menudo no padecen efectos secundarios a causa
de la infusión. Es posible que algunos pacientes que reciban este
tratamiento sufran reacciones al crioconservador de las suspensiones de
células madre congeladas y descongeladas. Es posible que se presenten
efectos secundarios tales como
dolor de cabeza, nauseas, rubor, dificultad para respirar y otros.
Éstos generalmente pueden controlarse y es posible completar la
infusión.
El período inmediatamente posterior al trasplante. Para el segundo o
tercer día después del
trasplante, los efectos del
régimen de acondicionamiento intensivo y la disminución de la función
medular comienzan a tener efecto. Se mantiene al paciente de un trasplante
alogénico en un entorno protegido para minimizar el contacto con agentes
infecciosos (vea la sección Infecciones en la pagina 25).
Por lo general, el injerto de las células donadas se hace evidente por
laaparición de glóbulos blancos normales en la sangre del paciente de dos a cinco semanas después del trasplante. Se hacen
transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas periódicamente hasta
que las células madre trasplantadas restablecen la función
medular. El paciente es observado atentamente mediante examenes
físicos, analisis de química sanguínea, estudios de
diagnóstico por imagen y demas pruebas para asegurar que los órganos
principales tales como
el corazón, los pulmones, los riñones y el hígado
estén funcionando con normalidad.
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Alotrasplante de células madre para cancer de la sangre y de la
médula
2A
disminución del número de linfocitos T o selección
(enriquecimiento) de células madre
2 1
Células sanguíneas o de la médula extraídas y
suspensión celular administrada a través de una vena
3
donante
receptor previamente tratado y acondicionado
Figura 5. un donante compatible se identifica, generalmente, entre los hermanos
del paciente
(vea la sección Pruebas para la identificación de donantes de la
pagina 12). Si se usa
sangre como la
fuente de las células madre, el donante es tratado con factor
estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, Neupogen®), lo cual hace
que las células madre salgan de la médula y entren en la sangre.
Cuando la fuente de células madre es la médula, el paciente se
anestesia y se recolectan las células en un quirófano. Las
células madre de la sangre se recuperan mediante aféresis (1). La
suspensión de células madre de la médula se filtra y
secoloca en una bolsa de plastico; la suspensión celular se
administra a través de una vena al receptor, quien fue previamente
tratado en forma intensiva con radioterapia en todo el cuerpo y/o quimioterapia
(2 y 3). En algunos casos, es posible que se reduzca al mínimo la
cantidad de linfocitos T de la suspensión de células madre. En
forma alternativa, puede que se utilice una selección de células
madre, lo que también tiene como
resultado una notoria disminución de la cantidad de linfocitos T (2a), y
luego se administran las células madre al receptor.
La mayoría de los pacientes sometidos a un alotrasplante por un
cancer de la sangre y de la médula necesitan una
restitución de células sanguíneas, apoyo nutricional y
farmacos especiales para tratar la GVHD. Puede que sean necesarios
períodos de alimentación intravenosa, llamada
“hiperalimentación”, en el caso de algunos pacientes para
asegurar la ingesta nutricional adecuada ante la inapetencia y la diarrea.
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Efectos secundarios del
régimen de acondicionamiento
Efectos citotóxicos. El tratamiento de acondicionamiento previo al
alotrasplante o a la autoinfusión de células madre
(autotrasplante) puede afectar cualquier sistema que dependa de la
restitución de células madre. En particular, las siguientes
areas del
cuerpo son muy sensibles a los farmacos citotóxicos y a la
radioterapia: Tracto gastrointestinal. Con frecuencia pueden aparecer
úlceras y trastornos del
tracto gastrointestinal. Pueden aparecer llagas en la boca (mucositis
oral),nauseas, diarrea, calambres intestinales y úlceras rectales
o anales. Es posible emplear varias estrategias, incluyendo un tratamiento con
un factor de crecimiento de queratinocitos llamado palifermin (Kepivance®),
para minimizar la gravedad de la mucositis oral. El palifermin estimula las
células que revisten la boca y el tracto gastrointestinal para que
crezcan y se desarrollen. Se esta evaluando la capacidad de los agentes
tópicos e intravenosos para prevenir o tratar la mucositis. Piel. Pueden
aparecer erupciones. Los efectos sobre la piel se evalúan y se tratan
para ayudar a que los pacientes estén mas cómodos y evitar
complicaciones graves. Folículos pilosos. Varios regímenes de
acondicionamiento provocan la caída del cabello. Suele ser temporal y el cabello
vuelve a crecer cuando se disminuyen las dosis de los farmacos o dejan
de administrarse los mismos. Pulmones. Esta parte del cuerpo es sensible al régimen de
acondicionamiento, en especial con la radioterapia de todo el cuerpo posterior
a la quimioterapia. Puede ocurrir una reacción llamada “neumonitis
intersticial” (neumonía). Este efecto secundario es causado por
una reacción de los tejidos, y no quiere decir que haya una
infección. No obstante, puede ser muy grave y evitar el intercambio
eficiente de oxígeno en los pulmones. Esta complicación se trata
con farmacos. Puede que suceda en cualquier
Tabla 2. Algunos efectos secundarios del tratamiento de acondicionamiento
Nauseas y vómitos diarrea Mucositis Caída del cabello
Pérdida de la capacidad de producir células sanguíneas
Neumonitis(neumonía) Oclusión (bloqueo) de venas del
hígado Insuficiencia cardíaca congestiva Menopausia prematura*
Esterilidad* retraso del crecimiento* Cataratas*
*Es mas probable que estos efectos ocurran si se requiere radioterapia
en todo el cuerpo como acondicionamiento.
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momento, desde días después de las altas dosis de quimioterapia
hasta varios meses después del
tratamiento, y hasta puede que ocurra luego de que el paciente haya vuelto a
casa una vez dado de alta de un centro de trasplantes. En caso de padecer una
nueva tos o tener dificultades para respirar luego de un alotrasplante, es
importante que el paciente lo informe de inmediato a su médico.
Vasos sanguíneos. Las lesiones acumuladas causadas por la quimioterapia
y la radioterapia pueden provocar rupturas en los vasos sanguíneos. Las
sustancias químicas liberadas por las reacciones inmunitarias que tienen
lugar después del
trasplante también contribuyen a este efecto, dañando las paredes
de los vasos. El líquido escapa de la circulación y provoca
edemas o inundación de los tejidos. En los pulmones, la
acumulación de líquidos puede causar congestión,
intercambio de oxígeno insuficiente y dificultad para respirar. A veces
se usan agentes tales como
los corticosteroides, que reducen la inflamación, para manejar esta
complicación. Hígado. Los vasos sanguíneos que conducen al
hígado y lo atraviesan tienen tendencia a obstruirse después de
un trasplante. Este grave efecto secundario se denomina enfermedad venooclusiva
(VOD por sus siglasen inglés) porque las venas se tapan. Este efecto lo
provocan los cambios tóxicos en el hígado, causados por la
quimioterapia y la radioterapia. Estos cambios causan lesiones en el
hígado, lo cual se ve reflejado en ictericia (la piel y los ojos se
vuelven amarillentos) y acumulación de líquidos en el abdomen y
otros sitios. A veces pueden acumularse toxinas normalmente eliminadas por el
hígado, lo que puede provocar confusión mental y somnolencia. El
tratamiento de la VOD tal vez incluya transfusiones de glóbulos rojos,
diuréticos y terapia con medicamentos, como el agente experimental
defibrótido, que se esta estudiando por su potencial beneficio en
este medio. Infecciones. Generalmente se requiere tratamiento intensivo para
inhibir la función inmunitaria (cuando se trasplantan células de
un donante) y destruir las células tumorales antes del trasplante. La
resultante inhibición de los glóbulos blancos, que normalmente
previenen o combaten infecciones, conlleva un altísimo riesgo de
infección. Es muy probable que aparezcan infecciones por bacterias,
hongos, virus u otros parasitos. Estos organismos se encuentran
mas frecuentemente en la piel y en la boca o en el intestino grueso.
También se encuentran en alimentos crudos (por ejemplo, ensaladas de
verduras de hoja) y en el aire.
Cuando los niveles de células sanguíneas y células
inmunitarias son normales, y cuando la piel y la mucosa de la boca y los
intestinos estan intactas, el cuerpo rechaza dichos microbios con
facilidad. Estas defensas normales se pierden en los pacientes trasplantados.
Poreste motivo, se administran a veces antibióticos y otros
farmacos antimicrobianos a los pacientes, anticipandose al
desarrollo de una infección. Los farmacos por lo general se
siguen administrando hasta que reaparecen los glóbulos blancos en la
sangre en cantidades suficientes como para que sea improbable la aparición
de infecciones. El término “infección oportunista” se
aplica a las infecciones causadas por agentes bacterianos, fúngicos y
virales que rara vez causan enfermedades en personas sanas, pero que causan
infecciones en personas con inmunodeficiencia grave. Entre los agentes
infecciosos se incluyen variedades de los microorganismos Candida,
Aspergillus, Pneumocystis o Toxoplasma.
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Se toman muchas precauciones para minimizar el riesgo de infección.
Entre las medidas para combatir la infección se incluyen el uso de una
habitación individual con aire filtrado, limitación del contacto
con visitantes, uso de mascaras y lavado meticuloso de manos por parte
del personal y de los visitantes que ingresen a la habitación del paciente.
Los sitios de vías centrales deben mantenerse limpios. Se suele
recomendar a los pacientes que eliminen de su dieta ciertos alimentos que tal
vez tengan bacterias u hongos superficiales, incluidas frutas y verduras sin
cocer y demas alimentos crudos. A veces, varias de estas medidas
aíslan al paciente durante el mes o mas que dura el proceso en el
que las células madre del donante comienzan a formar suficientes
células sanguíneas e inmunitarias para reponer las delsistema
inmunitario del cuerpo.
Reacción injerto contra huésped
La reacción injerto contra huésped (GVHD por sus siglas en
inglés) es un trastorno en el cual las células madre de la
médula o de la sangre del donante atacan el cuerpo del paciente (vea la
Tabla 3 en la pagina 27). La GVHD no es un efecto secundario de la autoinfusión
de células madre (autotrasplante) porque no se usan células madre
del donante. En todos los casos de alotrasplante de células madre, se
administran medicamentos para prevenir la GVHD. Dicha administración
suele iniciarse de uno a dos días antes de la transfusión de
células madre. Se han utilizado múltiples agentes para prevenir
la GVHD. Los regímenes comunes incluyen: ciclosporina y metotrexato,
tacrolimus (Prograf®) y metotrexato, tacrolimus y micofelonato mofetil
(CellCept®), entre otros. Recientemente, se ha informado que una
combinación de tacrolimus y sirolimus (Rapamune®) es efectiva en la
prevención de la GVHD. Todos estos regímenes inhiben el sistema
inmunitario y es posible que los pacientes deban seguir tomandolos
durante muchos meses luego del trasplante. Muchos pacientes que reciben un
trasplante sufren GVHD. La GVHD puede ser aguda o crónica. Varía
desde una afección apenas perceptible a otra que pone en riesgo la vida.
Con cada década en que aumenta la edad del paciente, la reacción
ocurre con mayor frecuencia y gravedad. La gravedad de la GVHD depende de las
diferencias en el tipo de tejido entre paciente y donante.
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Tabla 3. Reacción injerto contrahuésped
Cambios en la piel disfunción del tracto gastrointestinal Lesión
hepatica Problemas en otros sistemas de órganos
• • •
Tabla 3. Las células inmunitarias reconocen otras células que no
son genéticamente idénticas. La reacción injerto contra
huésped sucede cuando las células inmunitarias del donante, en
especial los linfocitos T, detectan que las células del huésped
son distintas a sí mismas. En el caso de trasplantes de células
madre, las células del donante vigilan a las células del receptor
y las atacan si encuentran variaciones importantes. Las diferencias pueden ser
causadas por las proteínas de la superficie celular que no se miden
mediante la tipificación de HLa, o puede que haya diferencias sutiles en
el tipo de HLa que permitan el trasplante pero causen la reacción.
Excepto en el caso de gemelos idénticos, existira algún
tipo de incompatibilidad aunque las pruebas de HLa indiquen la existencia de
una similitud suficiente como para permitir un trasplante exitoso.
GVHD aguda. La GVHD aguda puede ocurrir poco después de que las
células trasplantadas comiencen a aparecer en el receptor y, por
definición, comienza durante los primeros 90 días posteriores al
trasplante. Los primeros signos son por lo general
• Erupción con ardor y enrojecimiento de la piel en las palmas de
las manos o en las plantas de los pies del paciente; puede que la
erupción, junto con el ardor y el enrojecimiento, se extienda al tronco
del paciente y finalmente llegue a todo el cuerpo. • Ampollas; es posible
que la superficie expuesta de la piel sedescame. • Nauseas, vómitos,
calambres abdominales e inapetencia son signos de GVHD en el tracto
gastrointestinal. La diarrea es común. • Ictericia, la cual tal
vez sea un indicador de que la GVHD ha afectado el hígado; es posible
que el hígado se agrande. Las anomalías de la función
hepatica se notaran en los resultados de las pruebas de sangre.
La GVHD aguda puede ser leve, moderada o grave. Puede representar una amenaza
para la vida si las manifestaciones son difíciles de controlar.
GVHD crónica. La GVHD crónica generalmente ocurre después
del tercer mes posterior al trasplante o puede que no se desarrolle hasta un
año o mas después del trasplante. Tal como es el caso con
la reacción aguda, los pacientes de edad avanzada son mas propensos
a padecer GVHD crónica. Es mas probable que ocurra en pacientes
que hayan tenido previamente GVHD aguda, pero es posible que aparezca sin una
GVHD aguda anterior.
La mayoría de los pacientes sufren problemas en la piel. En primer
lugar, puede aparecer una erupción y picazón. La piel puede volverse
escamosa. Si la reacción es grave, puede que se pierdan areas de
la piel. El color de la piel del paciente puede oscurecerse, y la textura se
torna muy dura. La piel puede curarse al cicatrizar, y el
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movimiento de las articulaciones cercanas, tales como los dedos, puede quedar
limitado. Las lesiones de la piel pueden ir acompañadas de caída
del cabello. Los efectos de sequedad y formación de cicatrices del
ataque por parte de los inmunocitos del donantepueden afectar la parte interior
de la boca y el esófago (un tubo que va desde la boca hasta el
estómago). Tal vez se torne excesivamente seco y lastimado, y pueden
aparecer úlceras como consecuencia. La tendencia a la sequedad puede
conducir al cese de formación de lagrimas y producir sequedad
vaginal y de otras superficies. Es posible que también los pulmones
exhiban efectos de la sequedad y la formación de cicatrices. Puede que
las lesiones hepaticas resulten en insuficiencia funcional
hepatica y en una disminución del flujo de bilis. En casos
graves, la bilis puede volcarse en la sangre y provocar ictericia. En otros
casos, estos problemas tal vez no sean evidentes, pero pueden detectarse
mediante la medición de sustancias químicas sanguíneas. La
reacción injerto contra huésped crónica puede ser leve con
mejoras posteriores, o mas grave, persistente e incapacitante.
Tratamiento para la GVHD. Se utilizan varios farmacos para evitar o
minimizar la GVHD. El desarrollo de nuevos farmacos para tratar la GVHD,
junto con la detección temprana y los avances en la comprensión
de la enfermedad han dado como resultado importantes reducciones de problemas
graves o fatales causados por la GVHD. Se han desarrollado tratamientos
exitosos tanto para la GVHD aguda como para la crónica, pero la GVHD no
siempre responde a estos tratamientos.
Los adelantos en las técnicas de trasplante, tales como la
verificación mas exacta de la compatibilidad de HLA, el
tratamiento de pacientes con farmacos inmunodepresores, la
disminución de linfocitos T del injerto del donantey, cuando es posible,
el uso de sangre del cordón umbilical como fuente de células
donantes, han ayudado a reducir el riesgo que el paciente corre de padecer GVHD
aguda. Si se presenta GVHD después del trasplante, se administran
glucocorticoides tales como metilprednisona o prednisona combinada con
ciclosporina. Nuevos farmacos y estrategias disponibles actualmente o en
ensayos clínicos pueden complementar el tratamiento estandar.
Incluyen, entre otros, • Globulina antitimocito (“ATG” de
conejo; Thymoglobulin®) • Denileucina diftitox (Ontak®) •
Anticuerpos monoclonales, tales como: daclizumab (Zenapax®); infliximab
(Remicade®) o, rara vez, alemtuzumab (Campath®) • Micofenolato
mofetil (CellCept®) • Sirolimus (Rapamune®) • Tacrolimus
(Prograf®)
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La terapia primaria de la GVHD crónica es la administración de
corticosteroides. Se pueden usar ciclosporina y prednisona en días
alternados. Los ensayos clínicos que investigan la GVHD que no responde
a los esteroides han indicado resultados exitosos en el caso de los siguientes
tratamientos, entre otros: • Daclizumab (Zenapax®) • Etanercept
(Enbrel®) • Fotoféresis extracorporal (procedimiento) •
Infliximab (Remicade®) • Micofenolato mofetil (CellCept®) •
Pentostatina (Nipent®) • Rituximab (Rituxan®, cuyo rol aún
se esta investigando) • Tacrolimus (Prograf®) •
Talidomida (Thalomid®) Las dosis de los farmacos dependen de la
gravedad de la reacción injerto contra huésped y de si el donante
esta emparentado o no. Las medidas de atención deapoyo para la
piel, los ojos, la cavidad bucal, la mucosa vaginal y los pulmones
también son importantes, al igual que la atención a la
alimentación. Uno de los aspectos mas importantes del tratamiento
de la GVHD crónica es la vigilancia y el tratamiento de toda
infección que tal vez aparezca en esta afección en la cual el
sistema inmunitario esta inhibido, tanto por la enfermedad como por sus
tratamientos. Si la GVHD se estabiliza o mejora, es posible que a veces se
disminuyan gradualmente las dosis de los medicamentos para la GVHD y, con el
tiempo, se suspenda su administración. Se presume que, con el tiempo, se
genera un estado de tolerancia entre los inmunocitos del donante y el
huésped.
Alotrasplante de células madre de intensidad reducida
En comparación con un trasplante estandar, un alotrasplante de
células madre de intensidad reducida utiliza un tratamiento de
acondicionamiento menos intenso para preparar al paciente para el trasplante.
El término “trasplante de intensidad reducida” a veces se
usa en forma intercambiable con los términos “trasplante no
mieloablativo” o “minitrasplante”. Es posible que el
tratamiento para un trasplante de intensidad reducida sea lo suficientemente
leve como para administrarlo a los pacientes de manera ambulatoria. No
obstante, el tratamiento varía entre centros de trasplante y puede ser
desde una intensidad muy baja (un régimen no mieloablativo) hasta
tratamientos un poquito menos intensos que el régimen estandar.
Algunos trasplantes de intensidad reducida son de intensidad intermedia y tal
vez se usen enciertos estados de la enfermedad, cuando no se toleraría
un trasplante completo y un trasplante no mieloablativo no sería
suficiente para controlar la enfermedad.
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Un trasplante estandar incluye dosis muy altas de farmacos de
quimioterapia y/o radiación. Los médicos especialistas en
trasplantes han estado desarrollando regímenes de acondicionamiento
previos al trasplante de intensidad reducida que podrían ser mas
adecuados para una gama mas amplia de pacientes. Puede que un trasplante
de intensidad reducida sea una opción para un paciente de mas
edad. Los alotrasplantes de células madre en pacientes de 55 años
de edad o mayores no han sido muy comunes dado que el acondicionamiento previo
al trasplante requerido no suele ser bien tolerado por los pacientes mayores ni
por los pacientes con mala salud general, en especial aquellos con mal
funcionamiento de los órganos internos. Un trasplante de intensidad
reducida, o no mieloablativo, no destruye por completo la médula enferma
del paciente. Los pacientes que se preparan para un trasplante no mieloablativo
reciben dosis mucho mas bajas de terapia de acondicionamiento. Mientras
que un trasplante estandar usa el tratamiento preparatorio del
trasplante para destruir la mayoría de las células enfermas del
paciente, un trasplante de intensidad reducida depende de que los inmunocitos
del donante combatan la enfermedad (GVT). La eficacia de los trasplantes de
intensidad reducida depende del efecto GVT, en el cual el nuevo sistema
inmunitario del receptor(originado a partir de las células madre
donadas) puede destruir la mayor parte de las células cancerosas que
quedan. El procedimiento utiliza dosis bajas en vez de muy altas, ya sea de
radioterapia o de quimioterapia, para acondicionar al paciente. Se administra
una potente terapia inmunitaria para inhibir los linfocitos T del receptor a
fin de evitar el rechazo de las células madre del donante. La meta es
que las células madre del donante se establezcan en la médula del
receptor y produzcan linfocitos (células inmunitarias) que ataquen a las
células cancerosas de la sangre del paciente. Si tiene éxito, las
células inmunitarias generadas a partir de las células madre del
donante atacaran e inhibiran las células cancerosas
residuales del receptor. Es posible que el trasplante de intensidad reducida
también resulte ventajoso para • Pacientes con tipos de cancer
en la sangre que progresan mas lentamente • Pacientes con
determinadas infecciones en las que sería perjudicial una
inhibición prolongada de la médula • Pacientes de mayor
edad • Pacientes con afecciones médicas graves adicionales.
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Se han realizado suficientes trasplantes de intensidad reducida como para
concluir que éste puede ser un tratamiento adecuado para pacientes que
no son aptos para un trasplante mieloablativo de células madre debido a
su avanzada edad o su mala salud. El efecto GVT subyacente al procedimiento de
alotrasplante, incluidos los alotrasplantes no mieloablativos, es mas
fuerte en pacientes tratados por leucemiamielógena (mieloide)
crónica (CML por sus siglas en inglés). Los pacientes con otros
tipos de tumores malignos también se benefician de la reacción
GVT, pero en menor grado. Como el trasplante de intensidad reducida es
relativamente nuevo, aún no se han establecido claramente sus riesgos y
beneficios. No obstante, una ventaja definitiva es que un trasplante tal vez
sea ahora una opción adecuada para las personas de 60 a 79 años
de edad. Una desventaja es que los médicos cuentan con escasa
información sobre la supervivencia a largo plazo de los receptores de
trasplantes de intensidad reducida. Las tasas de supervivencia de estos
pacientes no pueden compararse con las de aquellos que reciben trasplantes de
células madre completamente mieloablativos ni con las de aquellos que
reciben quimioterapia u otros tratamientos sin trasplantes hasta que haya
mas datos disponibles. Ademas, tal como es el caso con el
alotrasplante de células madre, la GVHD es un efecto secundario
importante y potencialmente incapacitante del trasplante de células
madre de intensidad reducida. Los pacientes interesados en explorar las
posibilidades de un trasplante de intensidad reducida deberan buscar un
centro de trasplantes que lleve a cabo estos procedimientos. Muchos centros
estan trabajando para buscar respuestas a las preguntas acerca de los
riesgos y beneficios de estos tipos de trasplantes, que a la fecha siguen sin
respuesta. Para localizar centros de trasplantes que realicen trasplantes no
mieloablativos, usted puede • Hablar con su médico • Ponerse
en contacto con elCentro de Recursos Informativos de LLS llamando al (800)
955-4572, o visitar el sitio web de LLS, www.LLS.org (en inglés) •
Ponerse en contacto con el National Cancer Institute (Instituto Nacional del
Cancer) llamando al 800-4-CANCER (800 422 6237) • Buscar centros
donde se realicen ensayos clínicos en el sitio web del National Cancer
Institute, en www.cancer.gov/clinical_trials (en inglés).
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Alta del hospital
Algunos centros de trasplante realizan autoinfusiones de células madre
(autotrasplantes) en forma ambulatoria. En algunos centros de trasplante los
pacientes pueden recibir parte de la autoinfusión o del alotrasplante de
manera ambulatoria. La mayoría de los pacientes tratados como pacientes
hospitalizados se habran recuperado lo suficiente como para ser dados de
alta del hospital de tres a cinco semanas después del trasplante. Antes
del alta, tanto el médico como el paciente deberan sentirse
confiados respecto a que no hay mas necesidad de observación
minuciosa ni de recursos del hospital. La tasa de recuperación de la
cantidad de células sanguíneas y la gravedad de las demas
complicaciones asociadas, en especial la GVHD, varían de un paciente a
otro. Un paciente esta listo para ser dado de alta cuando • La
médula del paciente esta produciendo una cantidad suficiente de
glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas sanos • No se
presentan complicaciones graves a causa del tratamiento • El paciente se
siente bien en general (como resultado del restablecimiento de las cantidadesde
células sanguíneas) • Las heridas en la boca y la diarrea
disminuyen o desaparecen • Mejora el apetito; es importante que los
pacientes puedan comer y beber para obtener el líquido y la
nutrición suficientes antes de ser dados de alta del hospital • El
paciente no tiene fiebre ni vómitos. Muchos pacientes seran dados
de alta del hospital con una vía central colocada. El personal del
hospital o la clínica enseñara a los pacientes o a sus
familias el modo de limpiar y cuidar la vía central. Ademas, las
agencias de asistencia de cuidados en el hogar pueden ayudar con el cuidado del
catéter en el hogar para prevenir infecciones. Luego del alta, por
varias razones, algunos pacientes de alotrasplantes necesitan ser
hospitalizados nuevamente. Con menos frecuencia, tal vez sea necesaria una
nueva hospitalización luego de una autoinfusión. El regreso al
hospital puede deberse a un problema tal como infección, o para manejar
la deshidratación o la GVHD.
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Cuidados posteriores
En general, el período de recuperación es mas breve luego
de una autoinfusión de células madre (autotrasplante). Algunas de
las complicaciones y restricciones descritas en esta sección
corresponden, principalmente, a pacientes de alotrasplantes. Después del
alta del hospital, el paciente continúa su recuperación en el
hogar. Antes de dejar el hospital, los pacientes y sus familias reciben
instrucciones sobre la atención continua necesaria en el hogar. Aprenden
qué signos, tales como fiebre, dolor y diarrea, deben motivar unallamada
inmediata a su profesional de atención médica. Las visitas al
hogar de enfermeros o médicos y las visitas del paciente a la
clínica ambulatoria son importantes para el seguimiento y el ajuste de
las actividades y los medicamentos. Al principio, es posible que las visitas
sean frecuentes. Los pacientes de alotrasplantes tal vez necesiten volver al
centro de trasplantes para visitas de seguimiento, varias veces por semana al
principio. Después de varios meses, si todo marcha tal como se
anticipó, pueden quitarse las vías centrales (catéteres permanentes),
y se podra disminuir la frecuencia de las visitas de seguimiento. Muchos
pacientes que reciben autoinfusiones de células madre (autotrasplantes)
seran sometidos a un seguimiento de su oncólogo tratante, al poco
tiempo del alta. Se necesitan al menos de 6 a 12 meses para que los niveles de
células sanguíneas y la función de las células
inmunitarias de un paciente que reciba un alotrasplante estén casi
normales. Durante este tiempo • Los pacientes deben hablar con sus
médicos sobre su riesgo de infecciones, toda precaución
recomendada y los antibióticos profilacticos. •
También es posible que a los pacientes se les recomiende que eviten el
contacto con niños que hayan sido recientemente vacunados con virus
vivos. • Existe la posibilidad de que los cristalinos de los pacientes
tratados con radioterapia de todo el cuerpo durante el acondicionamiento hayan
recibido radiación y se formen cataratas. • Es posible que la
radiación en las gónadas tenga como resultado la esterilidad
tanto enhombres como en mujeres. El reemplazo hormonal por lo general no es
necesario en el caso de los hombres. En el caso de las mujeres, puede que sea
necesaria la terapia de reemplazo de estrógenos y progesterona. •
El ritmo de crecimiento de los niños puede ser mas lento, y quiza
requieran tratamiento hormonal para el crecimiento y reemplazo de otras
hormonas. En pacientes jóvenes puede que se retrase la pubertad y que se
requiera terapia hormonal. • La radioterapia puede disminuir la
función de la tiroides, por lo que es posible que sea necesario
administrar hormona tiroidea en forma oral. • La gravedad de la GVHD
crónica es el determinante principal de la calidad de vida del paciente.
Esta reacción inmunitaria puede provocar complicaciones graves, incluyendo
infecciones problematicas. El tratamiento de la GVHD grave
también puede causar complicaciones.
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El cuidado de seguimiento a largo plazo es importante tanto después de
una autoinfusión (autotrasplante) como de un alotrasplante de
células madre. Si un paciente no puede volver al centro de trasplantes
para las visitas de seguimiento anuales, es importante que su oncólogo
local esté al tanto de todas las recomendaciones de seguimiento de los
varios sistemas de órganos. Ademas de los puntos mencionados en
esta sección, es importante prestar atención a la salud
ósea de los pacientes que necesiten terapia con corticosteroides. Se
suelen administrar, luego de un año, nuevas vacunas para reforzar la
inmunidad contra varios agentesinfecciosos, y puede que el médico que
realizó el trasplante proporcione un calendario para las mismas.
También es importante la observación de tumores malignos
secundarios, caries, sequedad de los ojos o cataratas. Consulte las hojas de
información gratuitas de LLS tituladas Fertilidad, Efectos a largo plazo
y tardíos del tratamiento de la leucemia o el linfoma en niños y
Efectos a largo plazo y tardíos del tratamiento en adultos para obtener
mas información sobre los efectos del tratamiento y el cuidado de
seguimiento.
Investigación y ensayos clínicos
Tal vez un paciente tenga la oportunidad de participar en un ensayo
clínico durante varias fases del trasplante de células madre. Un
ensayo clínico sobre el cancer es un estudio de
investigación cuidadosamente controlado que se lleva a cabo por
médicos para mejorar la atención y el tratamiento de pacientes
con cancer. El propósito de los ensayos clínicos para el
cancer de la sangre y de la médula es mejorar las opciones de
tratamiento, aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. Los
avances en el tratamiento dependen de los ensayos clínicos de nuevas
terapias o nuevas combinaciones de terapias. Muchos estudios intentan contestar
las preguntas fundamentales sobre cómo mejorar el trasplante de
células madre. Por ejemplo, algunos ensayos estan examinando
formas de mejorar el manejo de los síntomas o las complicaciones durante
el proceso de trasplante; otros estan estudiando nuevos enfoques del
procedimiento de trasplante tales como el uso de una combinación
única de agentes quimioterapéuticos ouna nueva forma de procesar
las células madre. Hay estudios en marcha para determinar la
supervivencia general de los pacientes o los riesgos de complicaciones
relacionados con la fuente de las células madre para trasplantar
(médula, PBSC o unidades del cordón umbilical). Puede que un
ensayo clínico esté patrocinado por un centro de trasplantes, un
grupo cooperativo de centros de trasplantes (por ejemplo, la Blood and Marrow
Transplant Clinical Trials Network, que en español significa red de
ensayos clínicos sobre trasplantes de sangre y médula
ósea), una empresa farmacéutica o el National Cancer Institute.
Algunos estudios tendran el potencial de beneficiar a la persona sometida
al trasplante, pero otros sólo tendran el potencial de beneficiar
a futuros receptores de trasplantes.
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La participación en ensayos clínicos implica un proceso detallado
de consentimiento y una cuidadosa consideración de los riesgos y
beneficios de la participación en el caso de cada persona. Estos ensayos
revisten gran importancia para mejorar la comprensión sobre cómo
puede ser mas efectivo el trasplante. Se recomienda a los pacientes que
pidan mas información a los miembros de sus equipos de trasplante.
El Centro de Recursos Informativos de LLS, (800) 955-4572, ofrece
orientación para ayudar a los pacientes a trabajar con sus
médicos para determinar si hay un ensayo clínico
específico que sea una opción de tratamiento adecuada en su caso.
Los especialistas en información llevaran a cabo búsquedas
personalizadas deensayos clínicos para pacientes, familiares y
profesionales de la salud. Este servicio también esta disponible
en www.LLS.org. Se puede tener acceso a la información sobre ensayos
clínicos mantenida por los National Institutes of Health (Institutos
Nacionales de la Salud) a través de www.clinicaltrials.gov (en
inglés). La LLS invierte fondos de investigación tanto en
programas de investigación basicos como aplicados para mejorar la
tasa de curación de los pacientes con cancer de la sangre y de la
médula, incluidos fondos para desarrollar un nuevo procedimiento de
trasplante de células madre para reconstruir mas
rapidamente el sistema inmunitario del paciente trasplantado.
Efectos sociales y emocionales
Los pacientes y las familias que estan considerando un trasplante de
células madre se enfrentan a desafíos tanto físicos como
emocionales. Con la ayuda de sus equipos oncológicos, los pacientes y
las familias evaluaran los graves temas de riesgo de recidiva o
progresión de la enfermedad y el riesgo de muerte si no se optara por el
trasplante, contra la posibilidad de una muerte prematura o graves efectos
secundarios si se optara por el trasplante. Este desafío se contrarresta
con la esperanza de recuperación y cura, y la posibilidad de que tal vez
nuevos y mejores métodos hagan mas probable el éxito de un
trasplante y mas manejables los efectos secundarios. El equipo
oncológico del paciente y una serie de organizaciones de apoyo
estan aquí para ayudar a comprender la nueva información
médica, para lidiar con la incertidumbre respecto a encontrarun donante,
hacer arreglos para los pacientes que recibiran tratamiento en un centro
de trasplante fuera de su comunidad, etc. Hay apoyo emocional disponible para
ayudar a los pacientes a sobrellevar la pérdida temporal de
autonomía, el sentimiento de aislamiento y su desvinculación del
trabajo, la escuela, los amigos y los compañeros, y también otros
problemas que puedan surgir. También hay ayuda a disposición de
los familiares. Los niños tal vez se preocupen por el resultado de la
enfermedad de uno de sus padres y por estar separados del padre o la madre, un
abuelo o abuela o un hermano o hermana. Los padres deben sobrellevar el
resultado incierto del tratamiento de su hijo. La mayoría de los centros
de trasplante establecidos cuenta con un equipo que incluye trabajadores
sociales, orientadores, capellanes y asesores médico-financieros que lo
ayudaran y apoyaran durante todo el proceso de trasplante.
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Asistencia financiera. El tratamiento contra el cancer puede ser
difícil para muchas familias desde el punto de vista económico,
debido a la pérdida de ingresos y al alto costo de muchos medicamentos y
procedimientos. El costo del procedimiento y la posible reubicación de
la familia por lo general llega a varios cientos de miles de dólares. Si
bien gran parte de estos costos posiblemente se recupere con el seguro, parte
de los mismos no se recuperara. El Programa de Ayuda Económica
para Pacientes de LLS ofrece el reembolso de dinero por algunos medicamentos,
gastos de transporte y costo deprocedimientos a quienes lo necesiten. El
Programa de Ayuda con Copagos de LLS ofrece a los pacientes ayuda con las
primas de seguro de salud privado, las obligaciones de copago de seguros
privados, y las primas u obligaciones de copago de Medicare Parte B, Medicare
Plan D, seguro de salud complementario de Medicare y Medicare Advantage. Los
medicamentos recetados cubiertos bajo este programa incluyen los suministrados
al paciente por una farmacia o los administrados en el consultorio o en el
hospital por parte de un profesional de atención médica. A fin de
cumplir los requisitos para este programa es preciso tener cobertura
pública o privada para medicamentos recetados. Depresión. La
experiencia del trasplante es un desafío psicológico para los
pacientes y sus familiares. Muchos pacientes obtienen resultados exitosos y
vuelven a ser vitales y a su escuela, trabajo u otros roles y relaciones. Es
importante consultar con el médico si el animo de un paciente o
miembro de la familia no mejora con el tiempo; por ejemplo, si una persona se
siente deprimida todos los días durante un período de dos
semanas. La depresión es una enfermedad que debe tratarse, inclusive
cuando una persona se esta sometiendo a un tratamiento contra el
cancer. Existen muchas fuentes de ayuda a disposición de los
pacientes y las personas que los cuidan. Los aspectos de la
atención—como las decisiones en cuanto al tratamiento, cómo
encontrar el tiempo y el dinero para la atención médica, y la
comunicación con familiares y amigos—pueden causar estrés.
Póngase en contacto con LLS o pida alequipo de atención
médica orientación y recomendaciones de otras fuentes de ayuda,
como grupos de apoyo, servicios de orientación o programas comunitarios.
El National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de la Salud Mental,
NIMH por sus siglas en inglés) ofrece varias publicaciones sobre la
depresión que pueden resultar útiles. Para obtener mas
información, visite www.nimh.nih.gov (en inglés) y escriba
“depression” en la casilla de búsqueda en la parte superior
de la pagina web, o llame al NIMH al (866) 615-6464. Podemos ayudar. La
LLS también ofrece programas a través de sus secciones locales
para ayudar a aliviar las presiones emocionales y económicas que
ocasiona un diagnóstico de cancer de la sangre. Para localizar
una sección en su area, para pedir publicaciones gratuitas o para
hablar directamente con un especialista en información, visite el sitio
web en www.LLS.org, o póngase en contacto con el Centro de Recursos
Informativos al (800) 955-4572.
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Glosario
ADN La abreviatura de acido desoxirribonucleico, el material que
esta dentro del núcleo de las células y transporta la
información genética. Los genes le dicen a la célula
cómo hacer las proteínas que le permiten llevar a cabo sus
funciones. El ADN puede volverse extremadamente anormal en las células
cancerosas. Aféresis El proceso de extraer componentes de la sangre de
un donante y devolverle los que no se necesitan. La aféresis utiliza la
circulación continua de la sangre de un donante filtrada a través
de un aparato y queregresa al donante. Este proceso hace posible la
extracción de los elementos deseados a partir de grandes
volúmenes de sangre. Se pueden extraer, por separado, plaquetas,
glóbulos rojos, glóbulos blancos o plasma. Por ejemplo, esta
técnica permite recolectar suficientes plaquetas para una
transfusión de un solo donante (en vez de necesitar de seis a ocho
donantes individuales). Al hacer eso, el receptor de las plaquetas esta
expuesto a menos donantes, o puede recibir plaquetas con HLA compatible de un
solo donante emparentado. La aféresis también se usa para extraer
las células madre que circulan en la sangre, que pueden congelarse,
almacenarse y utilizarse posteriormente para trasplante, en lugar de utilizar
las células madre de la médula. Alotrasplante de células
madre de intensidad reducida Trasplante de células madre que implica un
acondicionamiento previo, con administración de quimioterapia con o sin
radioterapia que no se administra en las dosis completas de un alotrasplante de
células madre estandar. Este término se usa a veces como sinónimo
de trasplante no mieloablativo o minitrasplante. Alotrasplante de
células madre Tratamiento que emplea células madre de un donante
para restablecer la médula ósea y las células
sanguíneas de un paciente. En primer lugar, el paciente recibe una
“terapia de acondicionamiento” (quimioterapia de alta dosis o
quimioterapia de alta dosis con radioterapia en todo el cuerpo) para tratar la
leucemia y para “apagar” el sistema inmunitario del paciente, para
que no rechace las células madre del donante. Se estaestudiando
un tipo de trasplante llamado trasplante “no mieloablativo”
(también llamado “minitrasplante” o “trasplante de
intensidad reducida”). Utiliza dosis mas bajas de terapia de
acondicionamiento y puede que sea mas seguro, en especial en pacientes
de mas edad. Alotrasplante no mieloablativo de células madre
También denominado “minitrasplante” y “trasplante de
intensidad reducida”, es un tipo de trasplante de células madre
que emplea menos quimioterapia y radioterapia de
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inducción. La teoría que esta a prueba con un
alotrasplante no mieloablativo es que, al someter al paciente a métodos
menos tóxicos antes del trasplante el cuerpo puede tolerar mejor el
trasplante, pero sigue llevandose a cabo un injerto completo del donante
y sigue presentandose el efecto de la reacción injerto contra
tumor. Anatomopatólogo Un médico que identifica enfermedades
mediante el estudio de tejidos bajo un microscopio. Un hematopatólogo es
un tipo de anatomopatólogo que estudia las enfermedades de las
células sanguíneas observando exudados de sangre
periférica, aspiraciones y biopsias de médula ósea y
ganglios linfaticos y demas tejidos, y que usa su conocimiento
experto para identificar enfermedades tales como la leucemia mielógena
(mieloide) aguda. Ademas de usar el microscopio, el
hematopatólogo usa valores de laboratorio, citometría de flujo y
pruebas de diagnóstico molecular para llegar al diagnóstico
mas preciso. El hematopatólogo trabaja muy de cerca con el hematólogo/oncólogo
que atiende al paciente ydecide el mejor tratamiento según el
diagnóstico. Anemia Una disminución de la cantidad de
glóbulos rojos y, por lo tanto, de la concentración de
hemoglobina en la sangre. Esto reduce la capacidad de la sangre para transportar
oxígeno. En casos graves, la anemia puede causar palidez, debilidad,
fatiga y dificultades para respirar al hacer esfuerzos. Anticuerpos
Proteínas liberadas por las células plasmaticas (derivadas
de los linfocitos B), que reconocen y se unen a las sustancias extrañas
específicas llamadas antígenos. Los anticuerpos cubren, marcan
para su destrucción o inactivan partículas extrañas, por
ejemplo bacterias, virus o sustancias químicas extrañas como
toxinas nocivas. Los anticuerpos también se pueden producir en el
laboratorio de dos maneras. Si se inyecta material de una especie en otra, esta
última reconocera el material como extraño y
elaborara anticuerpos contra el mismo. Estos anticuerpos suelen ser
anticuerpos policlonales, es decir, que reaccionan ante varios blancos
(antígenos). Se utiliza una técnica de laboratorio para producir
un anticuerpo específico conocido como anticuerpo monoclonal. Los
anticuerpos monoclonales reaccionan ante un solo blanco (antígeno) y
pueden usarse en varias formas importantes. Se pueden usar para identificar y
clasificar leucemias y linfomas humanos, o pueden alterarse para hacerlos
útiles en la inmunoterapia con mediación de anticuerpos.
Anticuerpos monoclonales Anticuerpos elaborados por células que
pertenecen a un único clon. Estos anticuerpos sumamente específicos
pueden ser producidos en ellaboratorio. Son reactivos muy importantes para
identificar y clasificar la enfermedad mediante la inmunotipificación
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de células. También se pueden usar en aplicaciones clínicas
para la administración de farmacos dirigida a las células
de leucemia o linfoma y pueden utilizarse para purificar células usadas
en trasplantes de células madre. Antígeno Sustancia
extraña que ingresa en el cuerpo y estimula la producción de
anticuerpos complementarios por parte de los linfocitos B. Es posible que una
sustancia extraña estimule también la respuesta de los linfocitos
T. Cuando las bacterias infectan un tejido, el sistema inmunitario las reconoce
como extrañas y hace que los linfocitos B creen anticuerpos contra
ellas. Estos anticuerpos se adhieren al antígeno. Esta adherencia de los
anticuerpos a sus antígenos facilita la ingestión de bacterias
por parte de los neutrófilos (fagocitos). Las células trasplantadas
pueden actuar como estímulo de una respuesta inmunitaria de un tipo
diferente, en la cual los linfocitos T del receptor atacan las células
percibidas como extrañas del donante, o los linfocitos T en la
suspensión de células del donante pueden atacar a las
células de los tejidos percibidas como extrañas en el receptor
(vea Reacción injerto contra huésped). Autoinfusión de
células madre (autotrasplante) Técnica que implica la
autoinfusión de células madre después de una terapia
intensiva y que consiste en los siguientes componentes 1) recolectar las
células madre de la sangre o de la médula delpaciente, 2)
congelarlas para un uso posterior, y 3) descongelarlas e infundirlas a
través de un catéter permanente luego de que el paciente haya
recibido quimioterapia intensiva o radioterapia. La sangre o la médula
pueden obtenerse de un paciente con una enfermedad medular, por ejemplo,
leucemia mielógena (mieloide) aguda, cuando esté en
remisión, o cuando la médula y la sangre no sean notoriamente
anormales (por ejemplo, linfoma). Técnicamente, este procedimiento no es
un trasplante, lo cual implica quitar tejido de una persona (donante) y
darselo a otra (receptor). El propósito del procedimiento es
restablecer la producción de células sanguíneas usando las
células madre conservadas y reinfundidas después de que la
terapia intensiva haya dañado gravemente la médula que le queda
al paciente. Este procedimiento puede realizarse con células madre de la
médula o de la sangre. Éstas últimas pueden recolectarse
mediante aféresis Basófilo Un tipo de glóbulo blanco que
participa en ciertas reacciones alérgicas. Bazo Órgano del cuerpo
que se encuentra en la parte superior izquierda del abdomen, justo por debajo
del lado izquierdo del diafragma. Contiene concentraciones de linfocitos y
ademas filtra las células viejas o gastadas de la sangre. A
menudo resulta afectado en casos de leucemia linfocítica y linfomas. El
aumento del tamaño del bazo se denomina “esplenomegalia”. La
extirpación quirúrgica del bazo se denomina esplenectomía.
La
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extirpación del bazo se usa para tratar determinadas enfermedades.La
mayoría de las funciones del bazo pueden ser realizadas por otros
órganos, como los ganglios linfaticos y el hígado, pero
una persona a la que le hayan extirpado el bazo tiene mayor riesgo de sufrir
una infección. La persona recibe una terapia de antibióticos de
inmediato ante la primera señal de infección, tal como fiebre.
Cantidad de neutrófilos totales La cantidad de neutrófilos (un
tipo de glóbulo blanco) que una persona tiene para combatir infecciones.
La cantidad de neutrófilos totales (ANC por sus siglas en inglés)
se calcula multiplicando la cantidad total de glóbulos blancos por el
porcentaje de neutrófilos. Catéter permanente En los pacientes
que reciben quimioterapia intensiva o complementos nutricionales se utilizan
varios tipos de catéteres (por ej., Groshong®, Hickman®,
Broviac® y otros). Un catéter permanente es un tubo especial que se
introduce en una vena grande de la parte superior del tórax. El catéter
hace un túnel por debajo de la piel del tórax, para mantenerse
firme en su sitio. El extremo externo del catéter se puede utilizar para
administrar medicamentos, líquidos o hemoderivados, o para extraer
muestras de sangre. Con cuidado meticuloso, los catéteres pueden
permanecer colocados por períodos prolongados (varios meses), si fuera
necesario. Pueden taparse y permanecer en su sitio en los pacientes luego de su
alta del hospital, y usarse para quimioterapia ambulatoria o administración
de hemoderivados. Otro tipo de catéter de larga duración
incorpora un puerto implantado. El puerto se inserta quirúrgicamente por
debajo dela superficie de la piel en la parte superior de la pared
toracica. Una vez que el sitio cicatriza, no se necesitan vendajes ni
cuidados especiales en casa. Cuando es preciso administrar un medicamento, el
médico, el asistente médico o la enfermera inserta una aguja a
través de la piel para tener acceso al puerto. El paciente puede optar
por que le apliquen una crema adormecedora local sobre el sitio de la
inyección antes de utilizar el puerto. A través de este
dispositivo se puede extraer sangre y se pueden administrar hemoderivados.
Células madre Células multipotenciales de la médula,
necesarias para la producción de glóbulos rojos, glóbulos
blancos y plaquetas. En general, las células madre se encuentran en gran
parte en la médula, pero algunas salen de ella y circulan en la sangre.
Mediante el uso de técnicas especiales, las células madre de la
sangre pueden ser extraídas, conservadas mediante congelación y
posteriormente descongeladas y utilizadas en terapia de células madre.
(Vea Hematopoyesis). Células madre de la sangre del cordón
umbilical Las células madre que estan presentes en la sangre
extraída de la placenta y del cordón umbilical. Estas
células madre tienen la capacidad de repoblar la médula de un
receptor compatible y producir células sanguíneas. La sangre del
cordón umbilical congelada es una
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fuente de células madre de donante para un trasplante a receptores con
HLA compatibles. La mayoría de los trasplantes de sangre del
cordón umbilical son posibles gracias a donantes noemparentados
compatibles o casi compatibles. Ciclo de tratamiento La designación de
un período intensivo y concentrado de quimioterapia (y/o radioterapia).
Es posible que el tratamiento se administre durante varios días o
semanas y representa un ciclo de tratamiento. El plan de tratamiento
posiblemente requiera dos, tres o mas ciclos de tratamiento. Citocinas
Son sustancias químicas derivadas de las células (citoderivadas)
secretadas por varios tipos de células y que actúan sobre otras
células para estimular o inhibir su función. Las sustancias
químicas derivadas de los linfocitos se llaman “linfocinas”.
Las sustancias químicas derivadas de los linfocitos que actúan
sobre otros glóbulos blancos se llaman “interleucinas”, es
decir, interactúan entre dos tipos de leucocitos. Algunas citocinas
pueden elaborarse comercialmente y usarse en los tratamientos. Una de dichas
citocinas es el factor estimulante de colonias de granulocitos, que
también se conoce como G-CSF por sus siglas en inglés. Estimula
la producción de neutrófilos y acorta el período de baja
cantidad de neutrófilos en la sangre después de la quimioterapia.
Las citocinas que estimulan el crecimiento celular se denominan, a veces,
“factores de crecimiento”. Las citocinas tales como el G-CSF se
usan para movilizar células madre desde la médula hacia la
sangre. Clonal (Monoclonal) Una población de células derivadas de
una única célula primitiva. Practicamente todas las
neoplasias, benignas y malignas (cancer), derivan de una única
célula con ADN dañado (mutado) y, por lo tanto, son clonales.
Lacélula mutada tiene una alteración en su ADN, lo que forma un oncogén.
Esto lleva a su transformación en una célula que provoca
cancer. El cancer es la acumulación total de
células que crecen a partir de esa única célula mutada. La
leucemia, el linfoma y el mieloma son ejemplos de cancer clonal, es
decir, derivado de una única célula anormal.
Crioconservación Técnica utilizada para mantener intactas y
funcionales las células congeladas durante muchos años. Las
células de la sangre o de la médula, incluidas las células
madre, pueden almacenarse durante períodos muy extensos y seguir
funcionales si se suspenden en un líquido que contenga una sustancia
química que evite el daño celular durante la congelación y
la descongelación. Esta sustancia química se denomina agente
crioprotector. El dimetilsulfóxido (DMSO) es uno de los agentes usados
con mayor frecuencia. La temperatura de congelación es mucho mas
baja (mas fría) que la de un congelador doméstico.
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Cromosoma Una de las 46 estructuras de todas las células humanas
compuestas principalmente de genes, que son secuencias específicas de
ADN. “Genoma” es el término para el conjunto completo de ADN
de un organismo. Se estima que el genoma humano tiene aproximadamente 30,000
genes. Los genes de los cromosomas X e Y, los cromosomas sexuales, son los que
determinan nuestro sexo: dos cromosomas X en las mujeres y un cromosoma X y
otro Y en los hombres. La cantidad o el tamaño de los cromosomas tal vez
se vea modificado en las células cancerosas comoresultado de la ruptura
y la reorganización cromosómicas (translocación). Cultivo
Muestra de un líquido corporal, como esputo, sangre y orina, y exudados
de la parte interior de la nariz, la garganta y el recto, empleada para
determinar el sitio principal y el tipo de bacterias, hongos u otros
microorganismos involucrados, de modo tal que se pueda seleccionar el
antibiótico mas específico como tratamiento. Cuando se
sospecha de una infección, las muestras se colocan en un medio de
cultivo en recipientes estériles especiales y se incuban a la temperatura
corporal (37°C, [98.6°F]) de uno a varios días. Estos cultivos
se examinan para ver si hay presente una cantidad importante de bacterias,
hongos y, otros organismos. Si estan presentes, los organismos pueden
someterse a pruebas con varios antibióticos para saber cual los
destruye. Esto se llama determinar la “sensibilidad
antibiótica” del organismo. Disminución del número
de linfocitos T Proceso para disminuir la cantidad de células inmunitarias
que causan la reacción injerto contra huésped (GVHD).
Típicamente, los anticuerpos contra los linfocitos T se usan para
extraerlos de la muestra de células madre que se usara para un
trasplante. La presencia disminuida de linfocitos T en el trasplante minimiza
la intensidad de la GVHD. Los linfocitos T se reducen al mínimo
sólo en ciertas circunstancias porque también son beneficiosos.
Ayudan a las células madre donadas a prenderse (injertarse) y crecer en
la médula del receptor. En ciertos casos, los linfocitos T atacan las
células sanguíneas cancerosas,mejorando los resultados de otros
tratamientos. Este efecto “injerto contra tumor” puede observarse
mas que nada en los casos de leucemia mielógena (mieloide). El
ataque sobre las células sanguíneas cancerosas restantes hace que
sea menos probable que la enfermedad reaparezca después del trasplante.
Efecto de injerto contra tumor Se conoce como GVT por sus siglas en
inglés. Es la reacción inmunitaria potencial de los linfocitos T
trasplantados para reconocer y atacar las células malignas del receptor.
Este efecto se notó cuando: 1) se observó que la recidiva de la
leucemia luego de un trasplante era mas probable si el donante y el
receptor eran gemelos idénticos que si eran hermanos no
idénticos; 2) cuanto mas significativa era la reacción
injerto contra huésped, menos probable era la recidiva de la leucemia; y
3) la remoción de los linfocitos
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T del donante disminuyó la incidencia de la reacción injerto
contra huésped, pero resultó en una mayor frecuencia de
recaída de la leucemia. Cada una de estas observaciones pudo explicarse
mejor por un ataque inmunitario por parte de los linfocitos del donante contra
las células de leucemia del receptor que colaboraron con el tratamiento
intensivo de acondicionamiento para mantener la leucemia controlada. Este
efecto parece ser mas activo en la leucemia mielógena (mieloide),
aunque es posible que ocurra también en pacientes con mieloma.
Enfermedad resistente al tratamiento Término que designa una enfermedad
que no entra en remisión ni mejora sustancialmenteluego del tratamiento
inicial con terapia estandar para la enfermedad. Enfermedad venooclusiva
También se conoce como VOD por sus siglas en inglés. Es una
enfermedad que tal vez sea una complicación luego de altas dosis de quimioterapia
y/o radiación, en la cual los vasos sanguíneos que transportan la
sangre a través del hígado se inflaman y se obstruyen.
Eosinófilo Un tipo de glóbulo blanco que participa en reacciones
alérgicas y ayuda a combatir ciertas infecciones parasitarias.
Eritrocito Un sinónimo de glóbulo rojo (vea Glóbulo rojo).
Factor estimulante de colonias de granulocitos (vea Citocinas) Factores de
crecimiento (vea Citocinas) Fagocitos Células que comen (ingieren)
rapidamente los microorganismos tales como bacterias u hongos y que los
pueden destruir como medio de protección del cuerpo contra las
infecciones. Los dos principales fagocitos de la sangre son los
neutrófilos y los monocitos. La disminución en la cantidad de
estas células sanguíneas es la causa principal de susceptibilidad
a las infecciones en pacientes con leucemia, o en aquellos tratados con
radioterapia y/o quimioterapia intensivas, las cuales inhiben la
producción de células sanguíneas en la médula
ósea. Fotoféresis extracorporal Un procedimiento en estudio para
el tratamiento de la reacción de injerto contra huésped, que
también se conoce como GVHD por sus siglas en inglés, que es
resistente a los esteroides. El procedimiento consta de una serie de
tratamientos. Se extrae sangre de
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una vena, luego se aíslan losglóbulos blancos y se tratan con
metoxaleno (UVADEX®), un farmaco que sensibiliza las células
ante la luz ultravioleta. Los rayos ultravioleta A (UVA) se usan para irradiar
las células, que luego se reinfunden al paciente. Fraccionamiento de la
dosis A fin de minimizar los efectos secundarios significativos de la terapia
de acondicionamiento de radiación en todo el cuerpo, la dosis de
radioterapia requerida se administra en varias dosis diarias mas pequeñas
en vez de una dosis grande. Este enfoque ha disminuido los efectos adversos de
este tratamiento. Ganglios linfaticos Pequeñas estructuras, del
tamaño de frijoles, que contienen grandes cantidades de linfocitos y estan
conectadas entre sí mediante pequeños canales denominados
“vasos linfaticos”. Estos ganglios estan distribuidos
por todo el cuerpo. En pacientes con linfoma, linfoma de Hodgkin y algunos
tipos de leucemia linfocítica, los linfocitos malignos crecen y causan
la expansión de los ganglios linfaticos, por lo que es posible
que se agranden. Este aumento del tamaño de los ganglios
linfaticos se puede ver, sentir o medir mediante tomografía
computarizada (CT por sus siglas en inglés) o imagenes por resonancia
magnética (MRI por sus siglas en inglés), dependiendo del grado
de aumento del tamaño y de la ubicación. Glóbulo blanco Un
sinónimo de leucocito. Hay cinco tipos principales de glóbulos
blancos: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos y
linfocitos. Glóbulo rojo Célula sanguínea que transporta
la hemoglobina, que se une al oxígeno y lo transporta hacia los tejidos
del cuerpo.Los glóbulos rojos constituyen aproximadamente entre 40% y
45% del volumen de la sangre en personas sanas. Granulocito Un tipo de
glóbulo blanco que tiene un gran número de granulos
prominentes en el cuerpo de la célula. Los neutrófilos,
eosinófilos y basófilos son tipos de granulocitos. Haplotipo El
tipo de tejido que transmite ya sea la madre o el padre a sus hijos. Esta
implícito que representa los genes en un cromosoma de los padres. Cuando
el trasplante se realiza entre un donante y un receptor con haplotipo
idéntico, quiere decir que el tipo de tejido o tipo de HLA de cada uno
es idéntico respecto a la madre o al padre pero no idéntico el
uno del otro. En algunas situaciones, si la discrepancia no es demasiado
grande, el trasplante puede ser igualmente posible si la enfermedad subyacente
justifica el riesgo de compatibilidad parcial. El acondicionamiento del
receptor y la reducción de los linfocitos de la suspensión
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de células madre del donante son pasos a seguir a fin de mitigar el
riesgo de activación de las células inmunitarias debido a las
diferencias en el tipo de tejido. Hemaféresis (vea Aféresis)
Hematólogo Médico especializado en el tratamiento de las
enfermedades de las células sanguíneas. Esta persona puede ser un
internista, que trata a los adultos, o un pediatra, que trata a los
niños. Hematopatólogo Patólogo que se especializa en el
diagnóstico de enfermedades de las células sanguíneas y
que realiza los analisis de laboratorio especializados, que a menudo se
requieren paradar un diagnóstico concluyente. Hematopoyesis Este
término describe el proceso de desarrollo de células
sanguíneas en la médula. Las células madre son las
células en la etapa mas basica de formación. Ellas
comienzan el proceso de formación de células sanguíneas.
Las células madre comienzan a convertirse en células sanguíneas
jóvenes o inmaduras, como los glóbulos blancos o los
glóbulos rojos de distintos tipos. Este proceso se denomina
“diferenciación”. Las células sanguíneas
jóvenes o inmaduras luego se desarrollan aún mas para
convertirse en células sanguíneas totalmente funcionales. Este
proceso se denomina “maduración”. Las células entonces
salen de la médula, ingresan en la sangre y circulan por el cuerpo. (Vea
la Figura 1 en la pagina 8). La hematopoyesis es un proceso continuo
normalmente activo durante toda la vida. El motivo de esta actividad es que la
mayoría de las células sanguíneas tienen un período
de vida corto y deben ser reemplazadas continuamente. Los glóbulos rojos
mueren a los cuatro meses, las plaquetas a los 10 días y la
mayoría de los neutrófilos después de dos o tres días.
Cada día se producen alrededor de quinientos mil millones de
células sanguíneas. Este requisito de reemplazo muy rapido
explica la grave deficiencia en las cantidades de células
sanguíneas cuando la médula resulta lesionada a causa del
reemplazo con células de leucemia, linfoma o mieloma. HLA La abreviatura
en inglés de antígeno leucocitario humano. Estas proteínas
estan en la superficie de la mayoría de los tejidos celulares y
proporcionan a cada personasu tipo de tejido exclusivo. Por eso, la prueba de
antígenos HLA se denomina “tipificación de tejido”.
Hay cuatro grandes grupos de antígenos HLA: A, B, C y D. Estas
proteínas actúan como antígenos cuando se donan (se
trasplantan) a otra persona, por ej., un receptor de médula ósea
o de células madre. Si los antígenos de las células del
donante son idénticos (por ej., en gemelos idénticos) o muy
similares (por ej., en hermanos con HLA compatible), el trasplante (la
médula o las células donadas) tendra mas
probabilidades de sobrevivir
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en el receptor (injertarse). Ademas, las células del cuerpo del
receptor tendran menos probabilidades de ser atacadas por las
células donadas (reacción injerto contra huésped).
Huésped Receptor del trasplante que oficia de “huésped”
respecto a las células madre trasplantadas. Infección oportunista
Una infección bacteriana, vírica, fúngica o protozoaria
que generalmente no provoca enfermedades en una persona sana, pero puede
provocar graves infecciones en personas con inmunodeficiencia, tales como aquellas
sometidas a un alotrasplante de células madre. Injerto El proceso en el
cual las células madre trasplantadas se alojan en la médula del
receptor y producen todos los tipos de células sanguíneas. Esto
queda en evidencia por primera vez cuando comienzan a aparecer nuevos
glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas en la sangre del
receptor luego del trasplante. Inmunidad celular La porción del sistema
inmunitario que protege a la persona de las infeccionesmediante la
acción de linfocitos T, monocitos, macrófagos y otros linfocitos especializados
llamados células citolíticas naturales. Una deficiencia en esta
parte del sistema inmunitario puede permitir una infección microbiana
tal como el bacilo de la tuberculosis, el citomegalovirus y muchos otros
organismos que podrían ser rechazados mas facilmente en
una persona sana. Los linfocitos T también cooperan con los linfocitos B
para aumentar la eficacia de la formación de anticuerpos.
Inmunofenotipificación Método que utiliza la reacción de
los anticuerpos ante los antígenos celulares para determinar los tipos
específicos de células en una muestra de células
sanguíneas, células medulares o células de los ganglios
linfaticos. Se marcan los anticuerpos que reaccionan con
antígenos específicos en las células. La marca puede ser
identificada con los equipos de laboratorio que se usan para la prueba. Debido
a que las células que transportan su conjunto de antígenos son
marcadas con anticuerpos específicos, pueden ser identificadas; por
ejemplo, las células leucémicas mielógenas (mieloides) pueden
distinguirse de las células leucémicas linfocíticas. Este
método ayuda a subclasificar los tipos de células, y es posible
que la información ayude a los médicos a decidir sobre el mejor
tratamiento a aplicar en ese tipo de cancer de la sangre. Inmunosupresión
Un estado en el cual el sistema inmunitario no funciona correctamente y sus
funciones protectoras son inadecuadas. El paciente esta mas
susceptible a las infecciones, incluyendo aquellas provenientes de microbiosque
generalmente no son muy infecciosos (vea
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Infección oportunista). Esto puede suceder como consecuencia de
quimioterapia y radioterapia intensivas, en especial cuando se usan en altas
dosis para acondicionar a un paciente para un trasplante. También puede
ocurrir por causa de estados de enfermedad. La infección por el virus de
inmunodeficiencia humana es una de esas enfermedades. La reacción
injerto contra huésped (GVHD) crea un estado de inmunodepresión
en el cual la protección inmunitaria contra la infección es
inadecuada. En el paciente receptor de un trasplante, el régimen de
acondicionamiento y la GVHD grave pueden combinarse para dar lugar a una
infección abrumadora. Intratecal El espacio entre el recubrimiento o la
membrana del sistema nervioso central y el cerebro o la médula espinal.
La membrana se llama “meninges”. En algunas situaciones, los
farmacos se deben administrar directamente en el conducto vertebral
cuando hay células cancerosas en las meninges. Esto se llama
“terapia intratecal”. Leucocito Un sinónimo de
glóbulo blanco (vea Glóbulo blanco). Leucopenia
Disminución de la cantidad de leucocitos (glóbulos blancos) de la
sangre por debajo de lo normal. Linfocinas (vea Citocinas) Linfocito Un tipo de
glóbulo blanco que participa en el sistema inmunitario del cuerpo.
Existen tres tipos principales de linfocitos: linfocitos B, que producen
anticuerpos para ayudar a combatir agentes infecciosos como bacterias, virus y
hongos; linfocitos T, que tienen varias funciones, incluyendoasistir a los
linfocitos B en la elaboración de anticuerpos y el ataque a las
células afectadas por virus; y linfocitos citolíticos naturales,
que pueden atacar a las células tumorales. Linfocito B Uno de los tres
tipos especializados de linfocitos. Producen anticuerpos en respuesta a
cualquier sustancia extraña, en particular a las bacterias, los virus y
los hongos. Estos linfocitos son una parte fundamental del sistema inmunitario
y son importantes para nuestra defensa contra las infecciones. Los linfocitos B
maduran y se transforman en células plasmaticas, que son las
células principales en la producción de anticuerpos.
Médula ósea Los huesos son huecos, y su cavidad central
esta ocupada por médula, un tejido esponjoso que desempeña
la función principal en el desarrollo de células
sanguíneas.
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Al llegar a la pubertad, la médula de la columna vertebral, las
costillas, el esternón, las caderas, los hombros y el craneo es
la mas activa en la formación de células sanguíneas.
En los adultos, los huesos de las manos, los pies, las piernas y los brazos no
contienen médula donde se producen células sanguíneas. En
estos sitios, la médula ósea se llena de células adiposas.
Cuando las células de la médula han madurado para transformarse
en células sanguíneas, entran en la sangre que pasa a
través de la médula y son transportadas por todo el cuerpo.
Membranas mucosas El revestimiento interior de las cavidades tales como la
boca, la nariz y los senos paranasales. Estos revestimientos requieren
laelaboración de nuevas células para reemplazar las que se caen.
Este reemplazo es un proceso normal y mantiene al revestimiento intacto y
húmedo. La radioterapia o los farmacos de quimioterapia que
bloquean las células para que no se dividan también evitan el
reemplazo de las células perdidas. En pacientes que reciben tales
tratamientos, los revestimientos se vuelven secos, deficientes y puede que se
vuelvan ulcerosos. Este cambio puede ser doloroso, como cuando se desarrollan úlceras
bucales. Estas lesiones ulcerosas y dolorosas se denominan
“mucositis” oral. También pueden desarrollarse
úlceras anales. La pérdida de lo que se denomina la
función barrera de las membranas mucosas permite a los microbios ingresar
en los tejidos o en la sangre, lo cual a menudo produce una infección.
Monocito (macrófago) Un tipo de glóbulo blanco que ayuda en el
combate de infecciones. Los monocitos y los neutrófilos son las dos
células principales que ingieren y destruyen microbios en la sangre.
Cuando los monocitos salen de la sangre y entran en el tejido se convierten en
macrófagos. El macrófago es el monocito activo y puede combatir
infecciones en los tejidos o realizar otras funciones, tales como ingerir
células muertas (fagocitar). Mutación Alteración en un gen
como consecuencia de un cambio en una parte de la secuencia de ADN que
representa un gen. Una “mutación de célula
reproductora” esta presente en el óvulo o el espermatozoide
y se puede transmitir de padres a hijos. Una “mutación de
célula somatica” tiene lugar en la célula de un
tejido específico y puedeprovocar la proliferación de
células específicas de ese tejido hasta formar un tumor. La
mayoría de los tipos de cancer comienzan luego de una mutación
somatica. En la leucemia, el linfoma, el mieloma o los síndromes
mielodisplasicos , una célula primitiva de la médula o de
un ganglio linfatico sufre una mutación somatica que lleva
a la formación de células malignas. En estos casos, los tumores a
menudo ya estan ampliamente distribuidos cuando se detectan; por lo
general afectan la médula de varios huesos o ganglios linfaticos
en varios sitios.
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Neumonitis intersticial Una inflamación intensa de los pulmones que
puede suceder como efecto tóxico de la radioterapia en todo el cuerpo
durante el régimen de acondicionamiento. Las vías respiratorias
pequeñas y los espacios intermedios entre los alvéolos se
congestionan, se inflaman y pueden comprometer el intercambio de
oxígeno. Típicamente, no se presenta ninguna infección,
aunque puede ocurrir una reacción similar a la neumonitis intersticial
como consecuencia de una infección. Neutrófilo El principal
fagocito (célula que ingiere microbios) de la sangre. Esta célula
sanguínea es la célula principal de las que combaten las
infecciones. A menudo no se encuentra en cantidades suficientes en los
pacientes con leucemia aguda o después de la quimioterapia, lo cual
aumenta su susceptibilidad a infecciones. Un neutrófilo puede llamarse
“poli” (por polinuclear) o “seg” (por núcleo
segmentado). Neutropenia Disminución, por debajo de lo normal, de la
cantidad deneutrófilos (un tipo de glóbulos blancos) de la
sangre. Oncólogo Médico que diagnostica y trata a pacientes con
cancer. Esta persona es generalmente un internista, que trata a los
adultos, o un pediatra, que trata a los niños. Los oncólogos
radiólogos se especializan en el uso de radioterapia para tratar el
cancer, y los cirujanos oncólogos se especializan en el uso de
procedimientos quirúrgicos para tratar el cancer. Estos
médicos cooperan y colaboran para proporcionar el mejor plan de
tratamiento (cirugía, radioterapia o quimioterapia) para los pacientes.
Pancitopenia Disminución, por debajo de lo normal, de la
concentración de los tres tipos principales de células
sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
Plaqueta Un fragmento celular (de aproximadamente una décima parte del
volumen de los glóbulos rojos) que se adhiere al sitio de una
lesión de vasos sanguíneos, se unen unas a otras y sellan el vaso
sanguíneo dañado para detener la hemorragia. Trombocito es un
sinónimo de plaqueta, y se usa a menudo como prefijo en términos
que describen trastornos plaquetarios, tales como trombocitopenia o
trombocitemia. Quemocinas Estas son pequeñas moléculas que tal
vez estimulen la inflamación, y que tal vez tengan un papel en la
movilización de las células madre.
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Quimioterapia El uso de sustancias químicas (farmacos o
medicamentos) para destruir las células malignas. Varias sustancias
químicas han sido desarrolladas para este fin, y la mayoría de
ellas actúa dañando el ADN de lascélulas. Cuando se
daña el ADN, las células no pueden crecer ni sobrevivir. Una
quimioterapia exitosa depende del hecho de que las células malignas sean
de algún modo mas sensibles a las sustancias químicas que
las células normales. Como las células de la médula
ósea, del tracto intestinal, de la piel y de los folículos
pilosos son las mas sensibles a estas sustancias químicas, los
daños a estos órganos causan los efectos secundarios comunes de
la quimioterapia, como por ejemplo úlceras bucales y pérdida del
cabello. Reacción injerto contra huésped Se conoce como GVHD por
sus siglas en inglés. Es el ataque inmunitario de los linfocitos en una
suspensión de células de la médula o de la sangre de un
donante (injerto) contra los tejidos del receptor (huésped). Las
células inmunitarias mas comprometidas en esta reacción
son los linfocitos T del donante, presentes en la sangre o la médula del
donante, que es la fuente de células madre. Los sitios principales de
lesión son la piel, el hígado y el tracto gastrointestinal. Esta
reacción no ocurre en trasplantes de gemelos idénticos. La
reacción tal vez pueda ser mínima en personas con mayor
compatibilidad, o grave en personas entre las cuales exista una menor
compatibilidad. Estas reacciones estan mediadas en parte por
antígenos que no se encuentran en el sistema principal de los HLA, y no
pueden compatibilizarse antes del trasplante. Por ejemplo, en caso de un donante
de células madre de sexo femenino y un receptor de sexo masculino, puede
que los factores producidos por los genes en el cromosoma Y seanpercibidos como
extraños por las células del donante de sexo femenino, que no
comparten los genes del cromosoma Y. Este hecho no impide que el donante sea de
sexo femenino y el receptor de sexo masculino, pero aumenta el riesgo de una
reacción inmunitaria. Recaída (Recidiva) Reaparición de la
enfermedad después de haber estado en remisión luego del
tratamiento. Remisión La desaparición de evidencia de una
enfermedad, por lo general como resultado de un tratamiento. Los
términos “completa” o “parcial” se utilizan para
modificar el término “remisión”. Remisión
completa quiere decir que ha desaparecido toda evidencia de la enfermedad.
Remisión parcial quiere decir que la enfermedad ha mejorado notablemente
por el tratamiento, pero que aún hay evidencia residual de la misma.
Para obtener un beneficio a largo plazo generalmente se requiere una
remisión completa, especialmente en casos de leucemia aguda o linfomas
progresivos y ciertos otros tipos de cancer de la sangre y de la
médula ósea.
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Resistencia a múltiples farmacos También se conoce como
MDR por sus siglas en inglés. Es la característica de las
células que las hace resistentes a los efectos de varias clases de
farmacos diferentes. Hay varias formas de resistencia a los
farmacos. Cada una esta determinada por genes que rigen la manera
en la que la célula respondera ante los agentes químicos.
Un tipo de MDR implica la capacidad de expulsar varios farmacos fuera de
las células. La pared celular exterior o membrana de la célula
contiene una bomba queexpulsa sustancias químicas, evitando que alcancen
una concentración tóxica. La resistencia a los farmacos
proviene de la expresión de genes que dirigen la formación de
grandes cantidades de la proteína que evita que los farmacos
actúen sobre las células malignas. Si el gen o los genes involucrados
no se expresan o se expresan débilmente, las células seran
mas sensibles a los efectos del farmaco. Si hay una alta
expresión de los genes, las células seran menos sensibles
a los efectos del farmaco. Resistencia al tratamiento Capacidad de las
células de subsistir y dividirse a pesar de su exposición a una
sustancia química que generalmente destruye las células o inhibe
su proliferación. Una enfermedad resistente al tratamiento es la
circunstancia en la que una proporción de células malignas
resiste los efectos dañinos de uno o varios farmacos. Las
células tienen varias formas de desarrollar resistencia a los
farmacos. (Vea Resistencia a múltiples farmacos).
Tolerancia Evento muy importante en el éxito a largo plazo del
trasplante. Después de un tiempo, por lo general alrededor de un
año, los linfocitos T que el huésped y el donante tenían
anteriormente mueren, y se forman nuevos linfocitos a partir de las
células madre injertadas del donante. Ellos se “adaptan” al
nuevo huésped y dejan de atacar a las células del receptor. Si
hay tolerancia, el sistema inmunitario ya no se distrae y puede servir al
paciente funcionando en forma eficiente para protegerlo contra los microbios.
El riesgo de infección disminuye y vuelve a ser el de una persona sana.
Puededetenerse la terapia inmunodepresora. Transfusión de plaquetas La
transfusión de plaquetas de un donante es con frecuencia necesaria como
apoyo a los pacientes tratados por leucemia o linfoma. Las plaquetas pueden
extraerse de varios donantes no emparentados y administrarse como “plaquetas
extraídas de donantes escogidos al azar”. Se necesitan plaquetas
de unos seis donantes de sangre individuales, que donen una unidad cada uno,
para aumentar en forma significativa la cantidad de plaquetas de un receptor.
Pueden obtenerse suficientes plaquetas de un donante si sus plaquetas se
obtienen mediante aféresis. La ventaja de recibir plaquetas de un solo
donante es que el paciente no se expone a los distintos antígenos de las
plaquetas de diferentes personas y tiene menos probabilidades de desarrollar
anticuerpos contra las
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plaquetas del donante. La transfusión de plaquetas con HLA compatible
puede provenir de un donante emparentado con un tipo de tejido con HLA
idéntico o muy similar. Tratamiento de acondicionamiento Terapia
intensiva con farmacos citotóxicos o farmacos y
radioterapia en todo el cuerpo antes de una autoinfusión o alotrasplante
de células madre. La terapia sirve para tres propósitos. En
primer lugar, si el paciente esta en tratamiento para un cancer
de la sangre, esta terapia intensiva sirve para disminuir en gran medida
cualquier célula tumoral que quede. En segundo lugar, disminuye
notoriamente las cantidades de células de la médula. Esto puede
ser importante a fin de abrir losnichos especiales donde se alojaran las
células madre trasplantadas para injertarse. En tercer lugar, si se usan
células madre de un donante (alotrasplante), inhibe en gran forma los
linfocitos, que son las células clave del sistema inmunitario. Esta
acción ayuda a prevenir el rechazo del injerto de células madre.
Trombocitopenia Disminución, por debajo de lo normal, de la cantidad de
plaquetas (trombocitos) de la sangre. Vía central (vea Catéter
permanente)
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Recursos
Publicaciones para el paciente de The Leukemia & Lymphoma Society (La
Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma, LLS por sus siglas en
inglés) Para solicitar publicaciones u obtener información sobre
los programas y servicios para pacientes de LLS, póngase en contacto con
su sección local o con el Centro de Recursos Informativos llamando al
(800) 955-4572. También puede visitar nuestro sitio web en www.LLS.org.
(en inglés) Las publicaciones gratuitas de LLS incluyen:
Nota: Las publicaciones con títulos en español estan
actualmente disponibles en español. Las que tienen títulos en
inglés sólo estan disponibles en inglés en este
momento (es posible que estén disponibles en español en el
futuro).
Asuntos económicos de la atención médica; 2007. Blood
Transfusion; 2006. Cómo enfrentarse a la leucemia y el linfoma en los
niños, 2007. Each New Day: Ideas for Coping with Leukemia, Lymphoma or
Myeloma; 2006. Farmacoterapia y manejo de los efectos secundarios; 2007.
Hacemos la diferencia: Lista de programas de servicios apacientes; 2005. Hoja
de información “Comprendiendo el recuento de las células
sanguíneas”; 2003. Hoja de información “Efectos a
largo plazo y tardíos del tratamiento de la leucemia o el linfoma en niños”;
2007. Hoja de información “Efectos a largo plazo y tardíos
del tratamiento en adultos”; 2007. Hoja de información
“Fatigue”; 2004. Hoja de información
“Fertilidad”; 2007. Hoja de información “Trasplante de
células madre de la sangre del cordón umbilical”; 2007.
Lidiando con la Supervivencia: Apoyo para personas que padecen leucemia en
adultos, el linfoma y el mieloma; 2005. Pictures of My Journey: Activities for
kids with cancer; 2007. Programa de asistencia para copagos; 2007. The Stem
Cell Transplant Coloring Book; 2007. Understanding Clinical Trials for Blood
Cancers; 2006.
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Recursos no técnicos
Center for International Blood and Marrow Transplant Research. A Guide to
Protecting Your Health After Transplant: Recommended Tests and Procedures:
Allogeneic. 2006. Disponible en:
https://www.cibmtr.org/PUBLICATIONS/Patient_Physician/Guidelines/
DOCS/allo_post_transplant.pdf. Consultada el 17 de diciembre de 2007. Center
for International Blood and Marrow Transplant Research. A Guide to Protecting
Your Health After Transplant: Recommended Tests and Procedures: Autologous.
2006. Disponible en:
https://www.cibmtr.org/PUBLICATIONS/Patient_Physician/Guidelines/
DOCS/auto_post_transplant.pdf. Consultada el 17 de diciembre de 2007. National
Bone Marrow Transplant Link, Southfield, MI. Caregivers’ Guide forBone
Marrow/Stem Cell Transplant (Practical Perspectives). 2003. Información
disponible en: https://www.nbmtlink.org/resources_support/cg/index. htm.
Consultada el 10 de enero de 2008. National Bone Marrow Transplant Link, Southfield,
MI. Resource Guide for Bone Marrow/Stem Cell Transplant: Including Bone Marrow,
Peripheral Blood and Cord Blood. (Friends Helping Friends) 2006.
Información disponible en:
https://www.nbmtlink.org/resources_support/rg/index.htm. Consultada el 10 de enero
de 2008. National Marrow Donor Program. Decisions. Support. Possibilities.
Transplant as an Option When You are 50 and Older. DVD y dos libritos.
Información para pedidos disponible en:
www.marrow.org/PATIENT/Support_Resources/ Transplant_Education/index.html.
Consultada el 10 de enero de 2008.
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Recursos
Blume KG, Forman SJ, Appelbaum FR, eds. Thomas’ Hematopoietic Cell
Transplantation. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd; 2004. Champlin
R, Ippoliti C, eds. Supportive Care Manual for Blood and Marrow
Transplantation. Armonk, NY: Summit Communications; 2007. Hoffman R, Banz EJ,
Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, eds. Hematology: Basic Principles and Practice.
4th ed. Churchill Livingstone; 2005. Negrin RS, Blume KG. Principles of
Hematopoietic Cell Transplantation. En: Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ,
Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT, eds. Williams Hematology. 7th ed.
McGraw-Hill Book Co; 2006:301-322. Rapoport AP, Stadtmauer EA, Aqui N, et al.
Restoration of immunity in lymphopenic individuals with cancerby vaccination
and adoptive T-cell transfer. Nature Medicine. 2005;11:1230-1237.
Agradecimientos
LLS agradece mucho las contribuciones de
Armand Keating, MD, FRCP(C) Director “Epstein” de Terapia y
Trasplante Celular, profesor de Medicina, Director de la División de
Hematología de la Universidad de Toronto; Director del Programa de
Terapia Celular del Princess Margaret Hospital/Ontario Cancer Institute y Jane
Liesveld, MD Profesora de Medicina Directora Clínica del Programa de
Leucemia y BMT del Centro Médico de la Universidad de Rochester,
Rochester, NY
por su revisión crítica de Blood and Marrow Stem Cell
Transplantation (la versión en inglés de esta publicación)
y sus importantes contribuciones al material presentado en la misma.
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Para obtener mas información, póngase en contacto con:
o con: Oficina Central 1311 Mamaroneck Avenue White Plains, NY 10605
Information Resource Center (IRC) 800.955.4572 (puede solicitar un
intérprete de idiomas) www.LLS.org
Nuestra misión: Curar la leucemia, el linfoma, la enfermedad de Hodgkin
y el mieloma, y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares.
LLS es una organización sin fines de lucro que depende de la generosidad
de las contribuciones particulares, corporativas y de fundaciones para continuar
con su misión.
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