LOS CUATRO TIPOS DE HIPERSENSIBILIDAD

Existe una reacción de hipersensibilidad cuando se desarrolla una respuesta inmune dirigida contra elementos que no debieran ser considerados como extraños, o hacia elementos patógenos, pero de una forma inadecuada. La anafilaxiaes una de las formas mas inquietantes de las alteraciones de la inmunidad, consistiendo en una respuesta inmune sistémica rapida y muchas veces devastadora. Se han descrito cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad.
En algunas reacciones del organismo se produce daño de origen inmunológico el cual puede ser producido por anticuerpos o célulasy así fueron clasificados inicialmente las R-HS. Este daño se debe a que el organismo ya conocía el antígeno, o sea se había sensibilizado y ante una nueva llegada de él se establece una reacción exagerada, y dañina o de hipersensibilidad. Estas reacciones pueden ser inmediatas, o tardías, y esto constituye otra manera de dividirlas, según que las manifestaciones sean en minutos u horas después de la exposición o ya sea que haya un lapso de 1 - 2 días para que se expresen.

Esta clasificación se divide en 4 tipos
I.- Hipersensibilidad inmediata o alergia atópica
II.- Hipersensibilidad por anticuerpos citotóxicos
III.- Hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos
IV.- Reacciones de hipersensibilidad retardada

Y se basa en el mecanismo de destrucción del tejido y los elementos inmunológicos que actúan. Inicialmente decíamos que unas reacciones pueden ser inmediatas, y de este tipo, son las I, II y III en todas ellas hay una acción fundamental de anticuerpos, que se pone en contacto con antígenos y la reacciónantígeno-anticuerpo da origen a una inflamación especial. El tipo IV es tardía y se caracteriza por la presencia fundamental de células, y no participan anticuerpos ni el complemento como ocurre en las otras tres.

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

Tipo I. Hipersensibilidad inmediata o alergia atópica
 También denominada hipersensibilidad mediada por IgE. Constituyen reacciones inflamatorias de instauración inmediata, aunque a veces semirretardada, causada por la liberación masiva de mediadores inflamatorios por leucocitos basófilos y mastocitos, como consecuencia de la unión, por su extremo Fc, de anticuerpos IgE frente a determinados antígenos, en la membrana de dichas células.
Tales mediadores son los causantes de las manifestaciones clínicas, las cuales, según la vía de acceso y el grado de difusión intracorporal del alergeno, pueden adoptar una forma localizada como la rinitis o el asma, o generalizada como las reacciones anafilacticas desencadenadas por medicamentos, picaduras de insectos o ciertos alimentos.
Los antígenos que estimulan la formación de respuestas de anticuerpo IgE causantes de las enfermedades atópicas se denominan alergenos. Puede tratarse de proteínas o glucoproteínas que forman parte de productos naturales o de sustancias químicas de naturaleza hapténica que al unirse a una proteína portadora se convierten en material inmunogénico
Existen tres tipos de alergenos según la vía de contacto con el mismo. Pueden ser inhalables, alergenos por ingestión o alergenos por inoculación. Los aeroalergenos son los que provocan, con mayor frecuencia, alergia atópica de las vías respiratorias. El diagnósticose basa en la detección de la IgEespecífica, tests de provocación y tests intradérmicos.
La hipersensibilidad de tipo I se produce en dos etapas contiguas: sensibilización y desencadenamiento. En la etapa de sensibilización los anticuerpos IgE producidos en respuesta a un antígeno se unen a receptores de membrana de los mastocitos y basófilos. En la etapa de desencadenamiento, se reconocen, a su vez, dos fases, una fase inicial y una fase tardía. En la fase inicial, tras una nueva exposición al antígeno, ocurre la unión a los anticuerpos fijados a las células, lo que provoca la activación y liberación con gran rapidez de diversos mediadores preformados y de otros sintetizados. La fase tardía, se desarrolla sin que exista una nueva exposición al antígeno y ocurre entre 2 a 24 horas luego de la exposición inicial
 Hay tres factores que contribuyen a la regulación de la síntesis de IgE: la herencia y el ambiente, la naturaleza del antígeno, y las células T colaboradoras y sus citoquinas.

Ejemplos de enfermedad atópica
Las formas clínicas mas frecuentes de enfermedad atópica son: la rinitis alérgica, el asma bronquial, la dermatitis atópica y la urticaria. Las manifestaciones clínicas y anatomopatológicas varían según la localización anatómica de la reacción de hipersensibilidad. La gravedad de las manifestaciones depende de la concentración de mastocitos presentes en los distintos órganos diana, por eso la piel, la mucosa respiratoria y el tracto digestivo son los órganos que expresan sintomatología frente a estas reacciones.

ANAFILAXIA
 La anafilaxia es una situación clínica grave infradiagnosticada1 y por consiguiente, el tratamiento inmediato correcto conadrenalina no se realiza con la frecuencia deseada.
Definición
Comúnmente se define la anafilaxia como un síndrome clínico de potencial riesgo vital caracterizado por su rapida instauración y sus manifestaciones multisistémicas. Este cuadro clínico se produce como resultado de la acción de los mediadores químicos liberados de forma súbita por mastocitos o basófilos. Esta liberación puede producirse como consecuencia de un mecanismo inmunológico IgE mediado o un mecanismo no inmunológico (reacción anafilactoide).
Los adultos tienen mayor predisposición que los niños para padecer una reacción anafilactica, aunque hay que señalar que la anafilaxia por alimentos es mas frecuente en niños. Las mujeres presentan mayor susceptibilidad para la reacción anafilactica por latex.
La sensibilización es mas frecuente si el contacto con el antígeno se produce a través la mucosa que a través de la piel. La administración del antígeno por vía parenteral aumenta la frecuencia de aparición de reacciones anafilacticas así como la gravedad de las mismas.
Los sujetos sometidos a tratamiento con betabloqueantes no presentan una mayor incidencia de anafilaxia, pero cuando ésta aparece en uno de ellos, el cuadro es de mayor gravedad y refractareidad al tratamiento. Son múltiples los agentes que se han descrito como desencadenantes de reacciones anafilacticas. Así entre las causas mas frecuentes de este cuadro clínico se encuentran los farmacos, algunos alimentos, el latex, las picaduras de himenópteros, determinados parasitos, el ejercicio físico y el frío.
Los farmacos constituyen el principal grupo de agentes causantes de anafilaxia en adultos. Los antibióticospertenecientes al grupo de los betalactamicos son los farmacos que con mayor frecuencia producen un cuadro anafilactico. Los alimentos constituyen la primera causa de anafilaxia en niños y la segunda en adultos. Entre ellos destaca el papel de las frutas, frutos secos y mariscos en adultos, y el de la leche, los huevos y legumbres en niños.

La reacción se desarrolla habitualmente en algunos segundos o minutos, pero puede durar mas de una hora, siendo la consecuencia de los efectos fisiopatológicos de la liberación de mediadores. La velocidad de aparición y las características clínicas varían en función de la sensibilización del sujeto y la concentración y vía de entrada del alergeno.
Las manifestaciones clínicas que aparecen con mayor frecuencia son las cutaneas, seguidas por las respiratorias y en tercer lugar las cardiovasculares.
El diagnóstico de la anafilaxia es fundamentalmente clínico.
Debe recoger información detallada acerca de los acontecimientos inmediatamente anteriores al inicio del cuadro, tales como la ingesta de alimentos, la toma de farmacos, la realización de ejercicio, la picadura de insectos, contacto con materiales de latex.

 Tipo II. Hipersensibilidad por anticuerpos citotóxicos
 Son procesos desencadenados por anticuerpos circulantes preformados que se unen a una célula diana, fijan complemento y la lisan Como consecuencia de la activación del complemento, se liberan fragmentos quimiotacticos (como el C5a) que provocan la infiltración de polimorfonucleares. Son ejemplos de este mecanismo la enfermedad hemolítica del recién nacido, y el rechazo hiperagudo de trasplantes. 

Tipo III. Hipersensibilidad mediada porinmunocomplejos
 Se produce por depósito de inmunocomplejos. Los inmunocomplejos son agregados de antígeno, anticuerpos y complemento que normalmente son retirados de la circulación por fagocitosis directa o por transporte de los mismos hacia órganos, como el hígado, donde son fagocitados por los monocitos/macrófagos.
Las reacciones de hipersensibilidad tipo II y tipo III son bastante parecidas. En ambas los inmunocomplejos pueden ser IgG o IgM, pero la diferencia fundamental es que el antígeno de las de tipo III es soluble y en las de tipo II se encuentra en la superficie celular. En todo caso, puesto que la acción perjudicial del anticuerpo (Ac) requiere su unión con el antígeno (Ag) formando complejos Ag-Ac, cabe englobar los fenómenos de inmunopatogenicidad mediada por anticuerpos bajo la denominación de lesiones o trastornos por complejos inmunes o inmunocomplejos.
Expresamente se excluyen de esta consideración las reacciones de mecanismo anafilactico, mediados por anticuerpos de clase IgE.

Su mecanismo fisiopatológico deriva de
1. La interferencia física
2. La inflamación
3. La citotoxicidad
4. La opsonización
5. La alteración funcional

 Tipo IV. Reacciones de hipersensibilidad retardada

 Son las reacciones tardías mediadas por células. El prototipo es la reacción de Mantoux. Tras la administración de tuberculina a un paciente previamente sensibilizado, aparece la reacción a las 48-72 horas como una induración en el area de inyección.
Las denominadas reacciones de hipersensibilidad retardada constituyen reacciones inflamatorias debidas al reclutamiento y activación de macrófagos por el efecto de las citocinas liberadaspor linfocitos TCD4+ al reconocer al antígeno en asociación con las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II en la membrana de las células presentadoras del antígeno (APC).
Todas estas reacciones inflamatorias o de 'hipersensibilidad' tienen en común el hecho de estar iniciadas por una reacción inmunológica contra un antígeno y ocurrir en un individuo sensibilizado la hipersensibilidad retardada se manifiesta habitualmente de cinco maneras distintas:
1.- Hipersensibilidad retardada frente a antígenos solubles:
En general, cuando se efectúan pruebas cutaneas con antígenos solubles (purificados o no) obtenidos de diversos agentes infecciosos ( bacterias, virus, hongos y protozoos),
2.- Hipersensibilidad retardada en las manifestaciones de resistencia general frente a infecciones.
Dermatitis por contacto y reacciones adversas a farmacos en otros órganos:
En las dermatitis por contacto, la reacción de hipersensibilidad retardada se induce por un compuesto químico reactivo que, tras acoplarse a proteínas epidérmicas, actúa como un inmunógeno efectivo.
Una respuesta similar ocurre, en ocasiones, con farmacos administrados por otras vías, desencadenandose lesiones de hipersensibilidad en órganos como riñones, pulmones e hígado.
Reacciones granulomatosas:
Los granulomas son lesiones resultantes de agregados de fagocitos mononucleares activados (principalmente macrófagos), muchos de los cuales han fagocitado el agente responsable.
Rechazo de homoinjertos y reacciones de hipersensibilidad retardada:
El trasplante de células vivas de un individuo a otro de la misma especie suele terminar en ladestrucción y el rechazo del injerto.
Las reacciones de hipersensibilidad retardada son características de otro tipo de bacterias, como las micobacterias
Se cree que el estrés exacerba un gran número de enfermedades, siendo alteraciones dermatológicas en un alto porcentaje. Las células epidérmicas del Langerhans parecen jugar un papel interesante en las reacciones de hipersensibilidad de la piel. 

Reacciones pseudo alérgicas
Las reacciones de hipersensibilidad no necesariamente envuelven un reconocimiento específico por el sistema inmunológico, aunque el término genérico de 'alergia' es usualmente usado para describir todas las reacciones de hipersensibilidad
El término pseudoalergia puede ser usado para aquellas reacciones que imitan a las alérgicas clínicamente pero en las cuales estan envueltos mecanismos inmunológicos no específicos.
Es importante diferenciar las reacciones pseudoalérgicas de aquellas reacciones idiosincraticas producidas por intolerancia farmaco-toxicológica en relación con la predisposición farmacogenética encontrada en unos pocos pacientes.
Estos mecanismos no inmunológicos que activan al sistema del complemento resultan en la liberación de anafilotoxinas como C3a, C4a y C5a que causan la liberación de histamina y otros mediadores.

Reacciones de hipersensibilidad mediadas por anticuerpos
Los anticuerpos son los efectores primarios de muchas de las reacciones de hipersensibilidad a drogas. Esto es particularmente notable en los protocolos de Gell y Coombs para las reacciones de tipo I, Tipo II y Tipo III. La síntesis de anticuerpos requiere el reconocimiento específico de antígenos por los linfocitos T.