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Antimetabolitos. alcaloides vegetales.



ANTIMETABOLITOS. ALCALOIDES VEGETALES.

ANTIBIÓTICOS ANTITUMORALES. HORMONAS AGENTES MISCELÁNEOS. AGENTES ALQUILANTES. CICLOFOSFAMIDA, CHLORAMBUCIL, MELPHALAN, BUSULFAN Estos tienen la propiedad de disociar una carga positiva, el grupo alkil electrofílico capaz de reaccionar con carga negativa, rica en electrones, centros nucleofílicos en el DNA, proteinas y pequeñas moléculas tales como glutatión. La alkilación forma una variedad de DNA alterado en la posición N7 de la Guanina. Se forman hebras de DNA que interfieren con el ATP y mRNA ALCALOIDES VEGETALES. VINCRISTINA Y VINBLASTINA son los más usados en Medicina Veterinaria, fueron aislados desde “CATHARANTHUS ROSEUS”. Varios alcaloides semisintéticos de la VINKA se han sintetizado en EEUU y Europa. Estos actúan en fase específica del ciclo celular. Actúan deteniendo la metafase de las células que se están dividiendo uniendose a la tubulina , esta cristaliza y el ciclo celular se detiene en la fase M. Las plaquetas son ricas en TUBULINA por lo tanto estas drogas sonútiles en TROMBOCITOPENIA INMUNOMEDIADAS. Ambas son metabolizadas en el hígado siendo excretadas un 70% en las heces y 12 % en la orina. Son usados para el tratamiento de TUMORES LINFORRETICULARES, TUMORES DE MAST CELLS Y SARCOMAS Una combinación de VINCRISTINADOXORRUBICINA Y CITOXAN ha sido usada para HEMANGIOSARCOMA. VAC PROTOCOLO.



VINCRISTINA puede ser curativa para el TUMOR VENEREO TRANSMISIBLE (TVT) VINCRISTINA-CICLOPHOSPHAMIDAPREDNISONA Y OTROS para tratar LINFOMA. Toxicidad primaria: mielosupresión especialmente Vinblastina, injuria de la mucosa gastrointestinal y alopecía. En los gatos se puede provocar una hinchazón reversible de los axones (formación de axón gigante) y desmielinización. La neurotoxicidad puede estar asociada a Constipación e Ileo Parálitico, lo cual puede llevar a la anorexia. DOSIS VINCRISTINA 0.5- 0.75 mg/m2 IV 1 vez a la semana. Induce una disminución del número de plaquetas transitoria, seguido de un moderado aumento DOSIS: VINBLASTINA 2 mg/m2 IV cada 7 a 14 días, es más mielosupresiva que Vincristina. Son excretadas por la Bilis . AMBAS DROGAS SON SEVEROS IRRITANTES SI SON EXTRAVASADOS. ANTIMETABOLITOS METHOTREXATO, FLUOROURACIL SON FASE S ESPECÍFICA, INTERFIEREN CON LA SÍNTESIS DEL DNA O EL METABOLISMO DEL ACIDO FÓLICO. Son estructuralmente análogos de las Purinas y Pirimidinas o ácido fólico e interfiere en la replicación del DNA METHOTREXATO Actúa como un inhibidor de la enzima DHFR (dihidrofolato reductasa), esta es requerida para la síntesis de purina y timidilato, de esta manera se inhibe la síntesis de DNA. Es usado en combinación para LINFOMA Y OSTEOSARCOMA Se debeconsiderar reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia renal, induce necrosis tubular renal en altas dosis. DOSIS: 2.5 mg/m2 PO cada 48 horas o



0.5- 0.8 mg/Kg IV. Cada 7 a 14 días. TOXICIDAD: mielosupresión necrosis tubular renal, hepatotoxicidad. Vómitos son comunes. FLUOROURACIL, es la única droga de esta familia usada en Medicina Veterinaria. Esta es convertida a FLUOROURIDINA MONOFOSFATO,lo que lleva a inhibir la síntesis de RNA. TOXICIDAD: mielosupresión, neurotoxicidad y toxicidad gastrointestinal Es usado como CREMA AL 1-5% EN HUMANOS Y PERROS PARA EL TRATAMIENTO DE TUMOR DE CÉLULAS ESCAMOSAS Y CÉLULAS BASALES. SEVERA NEUROTOXICIDAD EN GATOS INCLUSO LA FORMA TÓPICA. Se usa combinado con DOXORUBICINA Y CICLOPHOSPHAMIDA para tratar CARCINOMA MAMARIO CANINO (FAC PROTOCOLO), CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Y TUMORES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL DOSIS: 150 mg/m2 IV 1 vez a la semana o 5-10 mg/Kg IV 1 vez a la semana. ANTIBIOTICOS ANTITUMORALES
DOXORUBICINA, COMPUESTOS DEL PLATINO CISPLATINO Y CARBOPLATINO
DOSIS 30 mg/m2 en perros IV cada 21 días 20- 25 mg/m2 en gatos IV cada 21 días TOXICIDAD: es la droga con más efectos tóxicos en Veterinaria ALOPECIA, TOXICIDAD GASTROINTESTINAL, MIELOSUPRESIÓN, REACCIÓN ANAFILÁCTICA ( degranulación de Mast cells), algunos autores recomiendan premedicación con antihistaminicos Difenidramina 1 mg/Kg. SC. TOXICIDAD CARDIACA SÍNDROME MIOCARDITIS-PERICARDITIS AGUDO QUE PUEDE LLEVAR A FALLA CARDIACA CONGESTIVA. EFUSIONES PERICARDICAS Y CARDIOMIOPATIAS. EN GATOSDISFUNCIÓN RENAL CON AZOTEMIA. COMPUESTOS DEL PLATINO: Los más usados en Veterinaria son el CISPLATINO y CARBOPLATINO estas drogas matan células al unirse a las bases Guanina del DNA. CISPLATINO Es usado después de la amputación de un miembro en OSTEOSARCOMA de caninos, el tiempo de sobreviva es significativamente mayor que en los amputados solamente. Puede ser usado localmente por instilación intracavitaria para efusiones pleurales y peritoneales malignas a una DOSIS de 50 mg/m2 con diuresis salina. Intravenoso es útil en CARCINOMA INTRANASAL del perro. DOSIS: 60-70 mg/m2 IV en 20 minutos después de 4 horas diuresis salina IV velocidad de 18.3 ml/kg por hora. luego del cisplatino se continúa por 2 horas más con la diuresis. Se deben administrar antieméticos Metoclopramida 0.1 mg/Kg IV Toxicidad es nefrotóxico. Induce una toxicidad especie específica y relacionada con la dosis en los gatos produciendo un edema pulmonar fatal por lo tanto está contraindicado en los gatos.

DOXORUBICINA

Es una de las drogas quimioterápicas más usadas en Medicina Veterinaria.
Es derivada del STREPTOMYCES SP. Se usa sola o combinada para tratar TUMORES HEMOLINFÁTICOS, CARCINOMAS Y SARCOMAS. Induce la falla de la replicación del DNA e impide la producción de proteínas a través de la interferencia con la transcripción del mRNA. La droga es eliminada a través de la bilis, se debe disminuir la dosis en casos de hiperbilirrubinemia.

CARBOPLATINO Actúa igual al cisplatino es de segunda generación, si se puedeusar en gatos en CARCINOMA del plano nasal, DOSIS :300 mg/m2 IV cada 21 días.en perros. 180-260 mg/m2 IV cada 21 días en gatos HORMONAS GLUCOCORTICOIDES Glucocorticoides como la PREDNISONA SON LOS MÁS COMUNMENTE USADOS Y ABUSADOS. El mecanismo exacto por el cual los glucocorticoides causan linfoblastolisis es desconocido DOSIS .20-40 mg/m2 PO en días alternados. RECORDAR LOS EFECTOS ADVERSOS. AGENTES MISCELÁNEOS. NITROSOUREAS. L-ASPARAGINASA DACARBAZINO MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS DROGAS ANTITUMORALES: PROTOCOLOS DE LAS NEOPLASIAS MÁS COMUNES EN MEDICINA VETERINARIA. Es una práctica habitual combinar tres o más agentes para el tratamiento de un proceso maligno. Es costumbre denominar al protocolo siguiendo las primeras letras de cada droga en la combinación. La quimioterapia combinada logra remisiones mas sostenidas y tiempos de sobrevida prolongados en comparación con los tratamientos que utilizan monodrogas, la razón de esto es que la poliquimioterapia retarda o previene el desarrollo de clones resistentes a las drogas. Existen algunas excepciones a esta regla, perros con osteosarcoma( cisplatino, carboplatino y doxorrubicina), perros con leucemia linfocítica crónica (clorambucilo) y perros con TVT (vincristina) Características de las drogas usadas en estos protocolos: Deben ser activas contra el tipo de tumor a tratar. Deben tener diferentes mecanismos de acción. No deben tener toxicidades similares.



OTROS TRATAMIENTOS. En el tratamiento del paciente con cáncer es importante, además de actuar sobre la condición neoplásica, reconocer las afecciones concurrentes. Los problemas más comúnmente asociados a largoplazo en el manejo del animal con cáncer se relacionan al dolor, nutrición, infección, náuseas y vómitos. El manejo del dolor deberá permitir al paciente vivir una vida relativamente confortable. Las drogas analgésicas se dividen en 3 grupos que incluyen a los analgésicos no-narcóticos, los agonistas y antagonistas narcóticos, por último se hallan las drogas adyuvantes de los analgésicos. La caquexia por cáncer es el principal factor contribuyente de morbilidad y mortalidad de los pacientes que sufren de cáncer y en ellos el sostén nutricional se hace necesario. En general las dietas que poseen un alto porcentaje de lípidos y proteínas son las más beneficiosas, específicamente aquellas que contienen 30 a 35% de calorías no proteicas, como grasa, son óptimas. A su vez se puede estimular el apetito, mediante maniobras tales como calentar el alimento y ofrecerlo en poco volumen y en forma frecuente o mediante fármacos. Algunos casos admiten la colocación de tubos para nutrición forzada, por gastrotomía.

La infección es un problema común en el paciente con cáncer. La misma puede producirse en asociación al tumor, por procedimientos diagnósticos o como resultado directo del tratamiento. Para tratarla se debe intentar identificar el sitio de la infección y se efectuarán los test de aislamiento y sensibilidad para determinar el antibiótico adecuado a administrar. Las náuseas y los vómitos se encuentran entre las efectos colaterales más comunes de la quimioterapia. Ensu tratamiento, la metoclopramida es una de las drogas más empleadas. El ondansetron se considera, en este momento, el más efectivo antiemético para el tratamiento de los vómitos inducidos por la quimioterapia. A pesar del aumento en el porcentaje de éxito que actualmente se logra al tratar los animales con cáncer, frecuentemente se hace necesario un tratamiento de sostén en ellos. Muchos animales con cáncer son pacientes geriátricos y pueden presentar concurrentemente problemas no asociados con la patología oncológica presente. Las afecciones concurrentes son ocasionalmente pasadas por alto debido al énfasis que se hace sobre la condición neoplásica. Es sabido que los animales gerontes presentan alteración en la absorción, distribución, eliminación y metabolismo de drogas. Cuando tratamos un animal con cáncer, es importante reconocer el balance entre la exacerbación de las afecciones concurrentes y el tratamiento a fin de emitir un pronóstico. Los problemas más comúnmente asociados a largo plazo en el manejo del animal con cáncer se relacionan al dolor, nutrición, infección, náuseas y vómitos. Dolor El dolor es muy difícil de diagnosticar y representa un problema terapéutico en veterinaria. En pacientes con enfermedades avanzadas que no responden al tratamiento, el manejo del dolor deberá permitir al paciente vivir una vida relativamente confortable. Desafortunadamente el dolor crónico no responde tan bien al tratamiento como el dolor agudo. El dolor de larga evolución puede ser muy debilitante y puede eventualmente llevar al dueño del paciente a solicitar la eutanasia. La manipulación farmacológica deldolor es generalmente prescripta en una forma escalonada, según la potencia de las drogas. Si la analgesia no es lograda aún cuando se excede la dosis recomendada de aspirina se puede agregar un opioide para lograr ese objetivo. Los animales que fallan en responder a los opioides débiles serán tratados con opioides fuertes, tales como morfina, oximorfona y fentanilo. La morfina tiene un amplio rango de dosis y se puede ajustar basándose en las necesidades del paciente, o sea que en oposición a los opioides débiles no tienen límite de efecto y el aumento de su dosis puede proveer un aumento en el alivio del dolor. Alternativamente a la administración oral de morfina, se puede emplear fentanilo en forma de parches, éste provee en caninos un adecuado nivel sérico por 72 horas. Los parches son aplicados sobre la piel y tardan 12 horas para alcanzar niveles séricos adecuados. Las drogas adyuvantes de los analgésicos son empleadas para aumentar los efectos analgésicos, para contrarrestar los efectos colaterales de los opiáceos o para actuar como analgésicos por sí mismos. De estos agentes los esteroides son los más comúnmente usados. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptalina) y anticonvulsivantes han mostrado ser efectivos para reducir el dolor resultante del daño nervioso en humanos. Además mediante la administración de un antihistamínico (hidroxicina) y un narcótico asociado se observaron efectos analgésicos aditivos en humanos. Las drogas analgésicas se dividen en 3 grupos que incluyen a losanalgésicos nonarcóticos, los agonistas y antagonistas narcóticos, por último se hallan las drogas adyuvantes de los analgésicos. Los narcóticos agonistas y antagonistas activan los receptores opiáceos en el sistema nervioso central y periférico y producen analgesia. Los analgésicos opioides varían en potencia y eficacia. Entre los opioides débiles se incluye la codeína, proxifeno y la hidrocodeína. Los analgésicos débiles pueden darse solos o en combinación con los antiinflamatorios no esteroides (AINES). Existen varios compuestos en el mercado Los analgésicos no narcóticos son las drogas de primera elección en el dolor leve a moderado. Incluidos en este grupo se hallan la aspirina y los AINES. Se cree que ellas reducen o previenen la sensibilización de los receptores del dolor a los estímulos nociseptivos mediante la prevención en la liberación de prostaglandinas. Ellas son especialmente útiles en las metástasis óseas. El efecto analgésico de este grupo posee un techo de acción, por ello a pesar de elevarse su dosis esta maniobra no proporciona una analgesia adicional. El uso por largo tiempo de estos agentes está limitado por sus efectos adversos hematológicos y gastrointestinales. Debido a los severos efectos gastrointestinales asociados con el uso de los AINES es conveniente emplear conjuntamente misoprostol en una dosis de 2-3 ug/kg cada 8-12 horas. ANALGÉSICOS NO-NARCÓTICOS Aspirina 10-20 mg/kg c/8-12 hs (perro) y 10-20 mg/kg c/48 hs (gato) Ac. mefenámico 2 mg/kg c/24 hs (perro)

Piroxican 0,3 mg/kg c/24 hs (perro) Fenilbutazona 20 mg/kg c/24 hs (perro) AGONISTAS/ANTAGONISTAS NARCÓTICOS Opioides débiles Codeína1-2 mg/kg c/6-8 hs (perro) Butorfanol 0,2-0,1 mg/kg c/4-6 hs (gato) Opioides fuertes Morfina 0,3-3 mg/kg c/4-6 hs (perro) Fentanilo (parche) 25-50 ug/hora (perro) DROGAS ADYUVANTES ANALGÉSICAS Amitriptalina 1-2 mg/kg c/24 hs (perro) Hidroxicina 2,2 mg/kg c/12 hs Nutrición La caquexia por cáncer es el mayor factor contribuyente de morbilidad y mortalidad de los animales y humanos que sufren de cáncer. Se caracteriza por anorexia, pérdida de peso y debilidad muscular. La etiología de la caquexia por cáncer se caracteriza por ser multifactorial e incluye disminución en la ingesta de nutrientes, consumo de éstos por el tumor y efectos remotos del tumor sobre el huésped. La disminución de la ingesta de nutrientes es causada no sólo por anorexia sino también por malfuncionamiento del tracto gastrointestinal y el aumento en la demanda de nutrientes. Los efectos remotos del tumor sobre los huéspedes incluyen la producción de varias hormonas y citoquinas, éstas alteran las vías metabólicas de los carbohidratos, proteínas y lípidos. Además existe una incapacidad del huésped para adaptarse a la disminución en la ingesta de comida, aumento en el catabolismo tisular, aumento en la pérdida de energía y aumento en el intercambio de proteínas. La administración de la quimioterapia puede exacerbar el estado caquéctico. El sostén nutricional es necesario en animales que se hallan malnutridos de por sí o debido a la enfermedad. Existen 3 opciones principales para proveer nutrientes a estos pacientes entre las que seincluyen la oral, enteral y parenteral. En medicina veterinaria la forma parenteral es de escasa practicidad para muchos propietarios, por el tiempo que ella implica. Han existido un gran número de investigaciones relacionadas a determinar cuál es la dieta óptima que debe recibir un paciente con cáncer. En general las dietas que poseen un alto porcentaje de lípidos y proteínas son las más beneficiosas para un animal con caquexia por cáncer. Específicamente se ha sugerido que dietas conteniendo 30 a 35% de calorías no proteicas, como grasa, son óptimas. En cuanto a la estimulación del apetito, maniobras tales como calentar el alimento y ofrecerlo en poco volumen y en forma frecuente puede ayudar a estos pacientes. La estimulación farmacológica del apetito puede lograrse mediante la administración de varias drogas. El diazepán endovenoso en dosis de 0 a 0,25 mg/kg puede estimular un apetito voraz en gatos, no obstante se caracteriza por ser de corta duración y puede llegar a deprimir aún más al paciente. El oxacepán en una dosis oral de 2 mg/gato cada 12 horas es más beneficioso que el diazepán para la administración por largo tiempo. Otros estimulantes del apetito que han sido reportados como útiles en gatos incluyen a la ciproheptadina en dosis de 1 mg/gato cada 24 horas y el estanozolol 1 mg/gato vía oral cada 12 horas. El interferón alfa recombinante humano en una dosis de 30 UI/gato oral 1 vez por día durante 7 días y luego semana por medio mejora el apetito y la calidad de vida en gatos con enfermedades virales. Se han tratado recientemente con cartílago de tiburón (dosis 1 g/kg) a un pequeño número de gatoscon tumores sin notarse apreciable mejoría en la enfermedad neoplásica, aunque 3 de 9 pacientes mostraron según sus propietarios mejoría del apetito. Aunque los glucocorticoides pueden ser beneficiosos como agentes estimulantes del apetito, debe tenerse en cuenta que ellos pueden contribuir al catabolismo y a la inmunosupresión. Su administración debe realizarse en dosis bajas, 0 a 1 mg/kg/día o día por medio. Existen un gran número de trabajos que detallan la colocación de tubos para nutrición forzada, por vía nasogástrica y por gastrotomía. Los tubos nasogástricos son excelentes para el sostén nutricional por corto plazo, no obstante a largo plazo los tubos de esofagostomía y gastrotomía son mejor tolerados y tienen menos complicaciones. Una de las razones más importante para colocar este tipo de tubos en gatos es la presencia de un carcinoma oral de células escamosas. Nosotros hemos tenido varios gatos con este tipo de tumor viviendo más de un año con sostén nutricional mediante tubos de esofagostomía. INFECCIÓN. La infección es un problema común en el paciente con cáncer que puede llegar a complicar su tratamiento. Puede producirse en asociación al tumor, por procedimientos diagnósticos o como resultado directo del tratamiento. Muchos animales con cáncer están inmunosuprimidos ya sea como resultado de la neoplasia o por efecto de la quimioterapia y presentan un mayor grado de riesgo para el desarrollo de infecciones. La piel y las superficies mucosas comprometen las defensas mayores contra las infecciones endógenas y exógenas. Muchos tratamientos comprometen a estas barreras, creando una puerta para lainvasión sistémica. Más del 80% de las infecciones que ocurren en pacientes con cáncer son el resultado de la invasión de la flora microbiana endógena. La glutamina, un aminoácido, juega un importante rol aportando combustible a la mucosa intestinal y además es un importante sustrato para los enterocitos. Durante el curso de la enfermedad, cuando la barrera de la mucosa intestinal puede estar comprometida, la glutamina juega un rol esencial en el mantenimiento del metabolismo, estructura y función intestinal. Investigaciones recientes han revelado una disminución de la injuria intestinal y mejoría en la tasa de sobrevida en ratas suplementadas con glutamina previamente a la inducción de una enterocolitis letal producida por la administración de metotrexato. La glutamina ha mostrado también ser eficaz en la protección de la mucosa intestinal frente a la injuria por radiación. La administración oral de glutamina puede ayudar a restablecer la población de las células de las criptas, aliviando por ello los síntomas clínicos de gastroenteritis y disminuyendo la presentación de bacteremia. Se ha suplementado con glutamina a algunos pacientes que muestran signos de disturbio gastrointestinal en asociación con la administración de doxorrubicina. La glutamina fue usada en forma de polvo en una dosis de 0 mg/kg sobre la comida, 1 vez por día. Subjetivamente se notó que después de la suplementación existían pocos signos de disfunción gastrointestinal asociados con los subsiguientes ciclos de doxorrubicina.En pacientes mielosuprimidos y neutropénicos, se colocó un catéter endovenoso y se administraron combinaciones de cefalexina y amikacina o de amikacina y ampicilina. El paciente es mantenido con antibióticos endovenosos hasta que la fiebre se resuelve y la cuenta de neutrófilos se halla por arriba de 2000/mm3. En ese momento el animal es enviado a su casa sin antibióticos. Las bacterias más frecuentemente aisladas en las infecciones de los pacientes oncológicos son la Escherichia coli y Klebsiella. El sitio de la infección debe ser identificado si es posible y se efectuarán los test de aislamiento y sensibilidad para determinar el antibiótico adecuado a administrar. Mientras se espera el resultado de los test anteriores, la realización de un frotis y tinción de Wright pueden ser de ayuda en la identificación preliminar del microorganismo actuante. Los bacilos gram negativos pueden ser sugestivos de la existencia de miembros de la familia Enterobacteriaceae. Los gram positivos de forma cocoide son característicos de Estafilococos y Estreptococos. Si se detectan cocos se deberá administrar una cefalosporina asociada a amikacina hasta tener los resultados de susceptibilidad. La localización anatómica de la infección deberá ser tomada en consideración cuando se elige el antibiótico a administrar. Por ejemplo las infecciones orales son mejor tratadas con clindamicina, amoxicilina/ácido clavulámico y metronidazol. Se han observado cuadros de diarrea de intestino delgado en un gran número de perros con linfoma sin que esto al parecer se relacione con la quimioterapia. Los tratamientos intermitentes con metronidazolen dosis de 15 mg/kg cada 12 horas parece ser una opción efectiva en estos perros. Los cultivos y frotis de materia fecal en busca de agentes infecciosos han sido de escaso valor y las biopsias intestinales no revelaron la presencia de linfoma o enfermedad inflamatoria intestinal. Por otro lado se considera incierto si la respuesta al metronidazol es secundaria a su efecto antibacteriano o a la inmunidad mediada por células. El empleo de antibióticos en forma profiláctica en animales inmunocomprometidos es motivo de controversia. La administración de antibióticos como trimetoprima-sulfa que preserva la flora anaerobia pero reduce la aerobia se conoce como efecto de 'decontaminación selectiva' y se creyó inicialmente disminuía la infección en humanos. No obstante un número de trabajos posteriores han dado resultados conflictivos en cuanto a si la descontaminación selectiva es beneficiosa o no. Las combinaciones trimetoprima-sulfa como tratamiento antiinfeccioso tiene sus ventajas, como su amplio espectro de acción, bajo costo y facilidad de administración Náuseas y vómitos Las náuseas y los vómitos se hallan entre las efectos colaterales de la quimioterapia, más comúnmente encontrados. Los drogas antineoplásicas empleadas en medicina veterinaria más comúnmente asociadas a emésis incluyen al cisplatino, dacarbazina, actinomicina, doxorrubicina y ciclofosfamida. Las náuseas y los vómitos también pueden ocurrir por otras medicaciones que el animal esté tomando. Los vómitos asociados a la quimioterapia(ej. cisplatino) se cree es mediada por los receptores serotoninérgicos 5-HT3 en el centro del vómito o en las neuronas vagales y visceral aferente. Antes de la iniciación del tratamiento antiemético, es importante evaluar al paciente por posible evidencia de otras enfermedades sistémicas (pancreatitis, uremia, enfermedad hepática). Un antagonista dopaminérgico D2 como la metoclopramida es uno de los más empleados como antiemético. Se administra en una dosis de 0 mg/kg vía oral o subcutánea cada 6 a 8 horas. El ondansetron se cree en este momento que es el más efectivo antiemético para el tratamiento de los vómitos inducidos por la quimioterapia. Es un antagonista de los receptores serotoninérgicos 5-HT3 y se administra en dosis de 0 a 0,2 mg/kg vía oral cada 12 a 24 horas. El ondansetron es dado profilácticamente a animales que reciben cisplatino en la misma dosis que se mencionó unos 30 antes y unos 90 minutos después de comenzar la administración.

REVISIÓN DEL TRATAMIENTO DE UN CASO DE NEOPLASIA MAMARIA
Consideraciones generales Tras la intervención quirúrgica los pacientes suelen ser observados en el hospital por 24 a 48 horas, dependiendo de cada caso, para vigilar las posibles complicaciones inmediatas.
Hay que tener en cuenta que después de la cirugía existe dolor y por lo tanto se deberá administrar analgésicos. Tampoco hay que olvidar las complicaciones que pueden surgir por el autotraumatismo que sufre la herida por lamido, y que se evita simplemente con el uso de collar isabelino o bozal. Considerando todos estos factores y dándoles instrucciones adecuadas al dueño, casi todas las heridasquirúrgicas necesitan muy poco tratamiento postoperatorio: higiene adecuada, el uso de productos antibióticos y cicatrizantes (pomadas, polvos, cremas, etc.). Dependiendo de las condiciones higiénicas del alojamiento, al igual que del tamaño de la herida operatoria, en algunos casos, y siempre teniendo en cuenta el estado general y tratamientos concomitantes, deberemos administrar antibióticos de forma sistémica. Hay que educar al dueño para que observe la herida y que ante cualquier cambio como dolor, rubor, supuración, acuda a su Médico Veterinario tratante Asimismo, hay que controlar el ejercicio que irá desde moderado, hasta reposo absoluto, hasta la total cicatrización. Se realiza un seguimiento a la semana de la operación, y si todo va bien se vuelve a revisar a los 14 días para retirar los puntos. No recomendamos el uso de drenajes en la operación de mastectomía ya que con una buena técnica quirúrgica que evite los espacios muertos, no consideramos imprescindible su colocación.

Si se utiliza, el vendaje protector, deberá cambiarse con frecuencia, ya que la naturaleza y la cantidad de líquido nos dará idea de cuando extraer el drenaje. Complicaciones más frecuentes tras una lumpectomía o mastectomía Lumpectomía Realmente, esta técnica quirúrgica no suele tener grandes complicaciones y se puede realizar en pacientes ambulatorios. Mastectomía Las complicaciones más frecuentes asociadas a esta técnica quirúrgica son la dehiscencia, seroma y edema de uno o de ambos miembros pelvianos. La colocación deun drenaje también puede acarrear complicaciones. Dehiscencia de la herida quirúrgica Factores como el movimiento excesivo, grandes espacios muertos, gran tensión, mala higiene, mala técnica de sutura, necrosis e isquemia de la piel, o material extraño en la herida puede desencadenar en una dehiscencia. Si ésta no es muy extensa y hay tejido de granulación, a veces es suficiente dejarla al aire para que cicatrice por segunda intención, tratándolas con limpieza con desinfectantes y antibióticos. Si por el contrario es muy extensa se deber resuturar. Según algunos autores, se puede suturar dejando el tejido de granulación si este se ha formado, aunque esta puede resultar más difícil por la pérdida de flexibilidad de los tejidos. Otros prefieren el desbrindamiento de la herida. Por supuesto, si se vuelve a suturar se deber intentar corregir las causas de la dehiscencia, para que ésta no vuelva a ocurrir. Seroma Los seromas son más frecuentes cuando se realiza mastectomía en la zona inguinal.

Al ser el suero rico en proteínas, puede facilitar el crecimiento bacteriano. El tratamiento incluye colocación de drenajes, aplicación de compresas, aspiración, seguidos de vendajes compresivos o retirar suturas cutáneas para permitir una curación por segunda intención. Los pequeños seromas se pueden reabsorber sin tratamiento. Edema en miembro pelviano Se puede producir principalmente por la cirugía o por causa de émbolos tumorales. Por supuesto esta última causa es mucho más grave, ya que puede indicar una diseminación del tumor. Al extirpar el tejido mamario, también estamos extirpando vasos sanguíneos y riego linfático,que puede llevarnos al edema del miembro. El ejercicio controlado, compresas, diuréticos y el tiempo corrigen por lo general esta situación. Drenajes: complicaciones asociadas El drenaje más utilizado es el de Penrose. Puede ocasionar cierta inflamación de los tejidos. También puede conducir a la infección de la heridas por disminución en la resistencia local de los tejidos del área. Uno de los inconvenientes, es que se puede desgarrar en el anclaje o al ser extraído, existiendo peligro de que se introduzca dentro de la herida. Los tubos de plástico causan menor reacción tisular que los de goma. La rigidez que presenta puede causar molestias. De igual manera, si colocamos un vendaje para proteger el drenaje, podemos comprometer el drenaje linfático y venoso del miembro pelviano favoreciendo la aparición de edema. Revisiones y tratamientos posteriores Si todo ha ido bien en la cirugía, el animal suele venir a consulta de seguimiento a la semana, para revisión de la herida quirúrgica. Los puntos se deberán retirar, normalmente a los 14 días. Si se ha colocado un drenaje y un vendaje, éste debe cambiarse diariamente para eliminar el material drenado. La naturaleza y la cantidad de este, será el indicativo de cuando retirarlos. Normalmente, cuando el animal viene a retirarse los puntos, solemos tener el informe histopatológico con el diagnóstico. Es el momento para discutir junto con el propietario las distintas opciones de seguimiento o de tratamiento posteriores. Según Swain y col., si se ha realizadouna lumpectomía y el patólogo informa malignidad pero los bordes aparecen libres de células tumorales, el sitio se inspecciona de forma mensual, en busca de recurrencia durante tres meses y luego cada tres neses. Si los márgenes contienen células neoplásicas se recomienda realizar una mastectomía. Nosotros siempre recomendamos, si el tumor es maligno hacer una mastectomía radical. Si el dueño se opone y los bordes estan libres de células tumorales coincidimos con Swain y col. en el seguimiento postquirúrgico. Recordemos que los tumores malignos suelen recidivar o recurrir a los seis meses del tratamiento quirúrgico, es en este periodo donde el veterinario debe hacer un seguimiento del animal más serio. Actualmente, otros tratamientos complementarios son la quimioterapia, la inmunoterapia y la radioterapia, aunque nosotros no los realizamos por los efectos secundarios graves que se presentan, el coste económico, y que algunos están en fase experimental. Radioterapia

Su uso está muy limitado por varios factores. Uno de ellos, es que no todos los veterinarios poseen el equipo preciso y necesario para realizarla. Por otro lado, el daño de la radiación sobre los tejidos normales dura más que el daño de la quimioterapia. Si la utilizamos antes de la cirugía, deberemos esperar a que las reacciones a la radiación se hallan resuelto. La radiación postoperatoria debe llevarse a cabo justo después del acto quirúrgico o sino retrasarla 2 o 3 semanas. Las indicaciones están limitadas: a) En preoperatorio para facilitar la intervención cuando el tumor es infiltrante, o es inflamatorio. b) En postoperatorio, cuando le hemosextirpado un linfonódulo auxiliar hipertrofiado, o cuando el informe histológico revele la invasión de linfáticos. Quimioterapia Al contrario que en los humanos que el principal objetivo es la cura total, la quimioterapia en Medicina Veterinaria pretende proporcionar una determinada calidad de vida y aumentar el intervalo libre de enfermedad (DFI), pudiendo por tanto disminuir la dosis si aparecen efectos secundarios que afecten a esa calidad de vida. Los intentos terapéuticos conciernen principalmente a seis sustancias, utilizadas solas o en asociación. Se trata de la Doxorubicina, Ciclofosfamida, 5-Fluoracilo, Metotrexato, Vincristina y Adriamicina. Los efectos probados, son concretamente una reducción de la masa tumoral. Debido a la toxicidad de las sustancias anticancerosas parece oportuno limitarlas a los canceres de pronóstico desfavorable (adenocarcinoma grado III, y adenocarcinoma grado II con émbolos). Inmunoterapia
Es la técnica de inmunoterapia activa no específica la que está mejor estudiada.
Produce una estimulación de las defensas inmunitarias mediante la inyección de extractos bacterianos (BCG: Bacilo Calmette-Guérin), o de sustancias químicas (levamisol). Se han publicado unos resultados contradictorios referentes a un aumento de supervivencia en perras y tienen en cuenta los efectos secundarios que aparecen con ese protocolo. Este tratamiento conviene considerarlo como experimental. Conclusión Casi todas las complicaciones son predecibles y se pueden evitar con una buena técnicaquirúrgica, buena educación del dueño y unas medidas higiénicas y terapéuticas de la herida. La mayoría de las complicaciones postquirúrgicas han sido porque o bien el animal ha conseguido tocarse la herida (contra los muebles, puertas,etc.), o el dueño no ha sido capaz de soportar al animal con el collar isabelino y se lo ha quitado porque «no se toca la herida». Otra de las causas de complicaciones, es la movilidad excesiva del animal, o por no respetar las medidas higiénicas y terapéuticas prescritas (animales agresivos, quejosos,). Por lo tanto, se recomienda una buena técnica quirúrgica, que evite los espacios muertos (y por lo tanto no habrá necesidad de drenaje, ni vendaje), y una buena información al dueño (sentados en la consulta preferiblemente), y así se evitaran casi todas las complicaciones postquirúrgicas, de las que inevitablemente, en mente del propietario, el culpable es el cirujano. TRATAMIENTO MULTICÉNTRICO DEL LINFOMA

Una vez que se ha llegado a un diagnóstico definitivo y se ha establecido el grado clínico correcto, se debe llevar a cabo una discusión con el propietario en cuanto al pronóstico y tratamiento. El propietario debe ser informado sobre las probabilidades de remisión y supervivencia, duración de estas, costos del tratamiento y efectos secundarios. Se debe entregar una copia del protocolo que se va a administrar junto con el programa de los tratamientos y revisiones. La probabilidad de alcanzar una cura en un perro o gato con linfoma es remota, pero sin tratamiento, la mayoría de los casos mueren por la enfermedad en un tiempo de 4 a 6 semanas. La quimioterapia sistémica continúasiendo la terapia de elección para el linfoma, esta produce en la mayoría de los casos una resolución de los signos clínicos y anormalidades en los resultados de laboratorio vistos en la presentación del caso, por varios meses sin el compromiso de la calidad de vida. Con el uso de protocolos quimioterapéuticos combinados, los gatos tienen une expectativa de vida de 6 a 9 meses y aproximadamente un 20% de los gatos se encuentran vivos después de 1 año, mientras que los perros tienen una expectativa de vida de 12 a 16 meses y alrededor de un 20 % se encuentran vivos después de los 2 años de haber sido diagnosticado. Existen muchos protocolos quimioterapéuticos efectivos contra el linfoma y la mayoría de los pacientes toleran los efectos secundarios con baja o nula toxicidad. Un hemograma completo debe ser realizado antes de cada tratamiento e idealmente deben mantenerse 2,500 neutrófilos/mcl, si estos se encuentran por debajo de este número, se debe esperar 5 a 7 días para repetir el hemograma hasta alcanzar este número y poder administrar el tratamiento.

Aunque el uso de protocolos con un sólo fármaco puede ser efectivo, la mayoría de los protocolos están conformados por varios fármacos debido a que el uso simultáneo de fármacos con diferentes mecanismos de acción, son mas efectivos en la destrucción celular y desarrollan una menor resistencia a fármacos. Los fármacos que conforman este Semana Inducción 0 1 2 3a5 7 a 17 Mantenimiento 20 23 26 29 32 a 53 Consolidación 56 Fármaco tipo deprotocolos, deben ser efectivos como agentes únicos contra el tipo de tumor específico, deben tener diferentes mecanismos de acción y no presentar toxicidad coincidente. Los protocolos combinados con mayor duración de remisión son los que incluyen a la doxorrubicina. Dosis L-asparginasa 10,000 U/m2 IM Vincristina 0.7 mg/m2 IV Prednisona 30 mg/m2 PO SID por 7 días Ciclofosfamida 200 mg/m2 IV Prednisona 20 mg /m2 PO SID por 7 días Doxorrubicina 30 mg/m2 IV Durante este periodo, el ciclo administrado durante las semanas 0 a 2 se repite semanalmente, excepto que la L-asparginasa y la prednisona no son utilizadas. Durante este periodo, el ciclo administrado durante las semanas 3 a 5 se repite cada dos semanas Vincristina 0.7 mg/m2 IV Ciclofosfamida 200 mg/m2 IV Vincristina 0.7 mg/m2 IV Mitoxantrona 6.0 mg/m2 IV Durante este periodo, el ciclo administrado en las semanas 20 a 29 es repetido dos veces en intervalos de tres semanas

L-asparginasa 10,000 U/m2 IM Vincristina 0.7 mg/m2 IV 57 Ciclofosfamida 200 mg/m2 IV 58 Vincristina 0.7 mg/m2 IV 59 Ciclofosfamida 200 mg/m2 IV *Un hemograma completo debe de realizarse antes de cada tratamiento **Una química completa debe ser realizada al empezar el tratamiento y después mensualmente ***Un electrocardiograma debe ser realizado antes de cada tratamiento con doxorrubicina Protocolo COPA para el tratamiento del linfoma felino Semana Fármaco Dosis 1 Vincristina 0.65 mg/m2 IV Ciclofosfamida 300 mg/m2 PO (administrar en la clínica) Prednisona 40 mg/m2 PO SID por 7 semanas 2 Vincristina 0.65 mg/m2 IV 3 Vincristina 0.65 mg/m2 IV 4 Vincristina 0.65 mg/m2 IV Ciclofosfamida 300 mg/m2 PO (enla clínica)
Dr. Flavio Briones S. y Dra. Patricia Escarate C. Médicos Veterinarios
7 Doxorrubicina 1 mg/kg IV 10 Doxorrubicina 1 mg/kg IV 13 Doxorrubicina 1 mg/kg IV 16 Doxorrubicina 1 mg/kg IV Doxorrubicina 1 mg/kg IV 19 22 Doxorrubicina 1 mg/kg IV 25 Doxorrubicina 1 mg/kg IV *Un hemograma completo debe de realizarse antes de cada tratamiento **Una química completa debe ser realizada al empezar el tratamiento y después mensualmente ***Un electrocardiograma debe ser realizado antes de cada tratamiento con doxorrubicina





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