EVALUACIÓN DEL HIPERCALCÉMICO PACIENTE
La identificación de lahipercalcemia (mas de 12 mg/dl) en el examen de rutina
(bioquímico) debe hacernos sospechar de neoplasia (ya que es la causa
principal), especialmente cuando existe ligera hipofosfatemia, ya que la única
causa de hipercalcemia e hipofosfatemia es el hiperparatiroidismo primario
(raro en perros). Otras causas no neoplásicas de hipercalcemia que deben
considerarse son: error del laboratorio, falla renal,
enfermedades granulomatosas, enfermedad de Addison, intoxicación con vitamina
D, lesiones esqueléticas, crecimiento fisiológico. La historia del
paciente hipercalcémico puede incluir poliuria, polidipsia, anorexia, vómito y
perdida de peso. Debido a que el linfoma es la causa más
común de hipercalcemia la regla es dejarla fuera primero, aspirando los
ganglios linfáticos, aún cuando no se aprecie linfadenopatía, si persiste la
duda realizar biopsia de ganglio para evaluación histopatológica y tomar
radiografías de abdomen y pulmón buscando masas, hepatomegalia, esplenomegalia,
etc. Si con esto no se confirma el diagnóstico realizar biopsia de
medula ósea y finalmente se puede realizar la prueba de respuesta a esteroides
para linfoma oculto con 2mg/kg de prednisona oral 2 veces al día durante 2 días
y monitorear niveles de calcio en sangre para observar si el calcio retorna a su
valor normal dentro de las siguientes 12-48 horas. MANEJO TERAPÉUTICO
HIPERCALCEMIA DE LA disolución de cristales a dosis de 5mg/kg al día oral en
perros. HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia es una manifestación común del
síndromeParaneoplásico en perros y gatos. La concentración normal de glucosa en
plasma varia de 70-120 mg7dl., un paciente es
considerado hipoglucémico cuando su glucosa sanguínea es de 50mg/dl o menos:
los mecanismos propuestos de hipoglucemia en cáncer son: secreción de insulina
o un factor similar a insulina por el tumor, falla de la gluconeogénesis y/o
glucogenólisis y metástasis hepática. Los principales tumores asociados con
hipoglucemia son. De origen pancreático los
insulinomas y de origen extrapancreático los carcinomas hepatocelulares,
hemangiosarcomas, carcinomas mamarios y el carcinoma pulmonar. La causa más
común de hipoglucemia de origen extrapancreático es la producción de un factor
de crecimiento insulínico (IFG) por el tumor, este factor se une a receptores
celulares estimulando el crecimiento celular resultando en efectos anabólicos
sobre músculo, tejido adiposo e hígado. Los signos clínicos varían dependiendo
del grado y duración de la hipoglucemia, así como de la tasa de disminución de
la glucosa, generalmente predominan los signos neurológicos como son:
debilidad, ataxia, ceguera, convulsiones, coma. En adición a
los signos nerviosos una caída rápida de la glucosa sanguínea activa el sistema
adrenérgico mostrando los pacientes temblores, taquicardia, vómito, hambre y
varios grados de ansiedad. La evaluación diagnóstica consiste en
realizar un hemograma completo, perfil bioquímico, E.G.O., rayos X de tórax y
abdomen, ultrasonografía abdominal, determinación de glucosa sanguínea y la
determinación de los niveles de insulina comparados con los de glucosa
sanguínea. El tratamiento de la hipoglucemiaconsiste en tratar la neoplasia
primaria (resección
El
punto más importante del
manejo del
paciente con hipercalcemia de malignidad es identificar y eliminar el tumor
primario. El tratamiento de la hipercalcemia depende de su severidad y de su
relación con signos clínicos. En elevaciones ligeras (12.5mg/dl) con signos
clínicos mínimos solo requieren de la hidratación del paciente. En
elevaciones moderadas con signos clínicos: se debe expandir el volumen vascular
con 100-130ml/kg de solución salina para incrementar la tasa de filtración
glomerular, con la consecuente disminución de la absorción renal de calcio e
incremento en la excreción de sodio y calcio. En pacientes
bien hidratados se puede administrar furosemida a dosis de 2-4mg/kg endovenoso
o por vía oral 2 veces al día. La furosemida inhibe la resorción de
calcio a nivel de asa de henle. Se puede utilizar también
prednisona a dosis de 0.5-1mg/kg oral 2 veces al día ya que inhibe el factor
activador de osteoclastos, prostaglandinas, y la absorción de calcio a nivel
intestinal. Debido a que los esteroides tienen efectos citotóxicos
contra linfoma, no se deben de administrar antes de confirmar el diagnóstico de
linfoma, porque puede dificultar aún mas el diagnóstico. Otros medicamentos
utilizados son la calcitonina (disminuye la actividad de osteoclastos) a dosis
de 4-8 mrc unit/kg subcutáneo, la mitramicina a25 micr/kg endovenoso 1-2 veces
por semana, los bifosfonatos que se unen a la hidroxiapatita en hueso e inhiben
la quirúrgica, radiación yquimioterapia) para controlar los signos clínicos. Sí
no es posible retirar el tumor primario o su metástasis, entonces se puede
considerar el manejo paliativo de la hipoglucemia con alimentaciones frecuentes
con una dieta alta en proteína y carbohidratos complejos, ó la administración
de glucocorticoides ya que disminuyen la toma periférica de glucosa al
interferir con los receptores de insulina, además estimulan la glucogenólisis y
gluconeogénesis hepática, la dosis de prednisona recomendada es de 0.25mg/kg 2
veces al día, o la administración de diazoxido (benzotiazida no diurético) el
cual inhibe la secreción de insulina por los islotes pancreáticos, inhibe la
toma celular de glucosa y estimula la liberación de epinefrina, la dosis es de
5mg/kg 2 veces al día vía oral incrementando hasta 30mg/kg, las reacciones
adversas que pueden presentarse son taquicardia, anorexia, vómito, diarrea,
hiperglicemia, cataratas y supresión de la medula ósea. También puede
utilizarse los beta bloqueadores (bloquean la liberación de insulina) como el
propanolol, o los análogos de la somatostatina (sandoztatin) que decrece la
producción hormonal en una variedad de tumores neuroendocrinos, la dosis es de
10-20 micr 2-3 veces al día. HIPERHISTAMINEMIA Este síndrome se asocia con el
tumor de células mast (mastocitoma). La histamina liberada por este tumor se une a los receptores para histamina H1 y H2. en células parietales de la mucosa gástrica esto resulta en
hiperacidez, incremento en el flujo sanguíneo mucosal, edema y subsiguiente
ulceración con melena, hematemesis y dolor abdominal. En un
estudio se encontró que el 80% deperros con mastocitoma, a la necropsia
tuvieron ulceración gástrica. El tratamiento consiste en realizar la resección
quirúrgica con premedicación con bloqueadores H2 como la ranitidina,
famotidina, etc.
B) ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS Las alteraciones paraneoplásicas pueden
presentarse en todas las líneas celulares como células sanguíneas rojas
(anemia o policitemia), células blancas (leucocitosis, leucopenia, eosinofilia)
o en plaquetas (trombocitopenia, o trombocitosis). ANEMIA Es
la anormalidad hematológica más común asociada con cáncer en humanos y
animales. La anemia puede ser ocasionada por enfermedad crónica,
invasión de medula ósea por células tumorales, perdida de sangre, supresión
medular por quimioterapia, anemia megaloblástica, deficiencia de hierro y
vitaminas, anemia hemolítica por microangiopatía y aplasia pura de células
rojas. En muchos pacientes no es clara la causa de la anemia y entonces se le
denomina 'anemia de enfermedad crónica', esta se asocia con una
disminución en la vida promedio de los eritrocitos, metabolismo y almacenaje de
hierro alterado y una respuesta disminuida de la medula ósea. Clínicamente esta
anemia es reconocida como normocítica normocrómica, con
celularidad normal de medula ósea y metabolismo disminuido de hierro y
secuestro de hierro en el sistema reticuloendotelial. La anemia de enfermedad
crónica se ha asociado con una gran variedad de tumores, la anemia hemolítica
por microangiopatía se ha asociado principalmente con hemangiosarcoma y tumores
hepáticos y la anemia hemolítica inmunomediada con tumores hemolinfáticos. La
evaluación diagnóstica de la anemia consiste enrealizar hemograma con
reticulositos, perfil bioquímico, E.G.O., serología para retrovirus felino
(gato), radiografías de tórax y abdomen, ultrasonografía abdominal, aspirado de
medula ósea, perfiles de coagulación y prueba de Coombs. El tratamiento varía
según la etiología y se puede ayudar al paciente con transfusiones,
suplementación de hierro, drogas inmunosupresoras (anemias inmunomediadas),
esplecnotomía, eritropoyetina recombinada humana. POLICITEMIA Es un síndrome paraneoplásico raro en perros y gatos. En
humanos los tumores renales provocan mas del 50% de las policitemias
asociadas a cáncer, siguiéndole los carcinomas hepatocelulares con el 25%. En perros los tumores renales primarios y secundarios provocan la
mayoría de los casos reportados. Las causas propuestas son: producción
ectópica de eritropoyetina o hipoxia inducida por el tumor, lo que gatilla la
liberación de eritropoyetina, elaboración de un factor
inducido por el tumor en el metabolismo de la eritropoyetina. Otra causa puede
ser la policitemia vera, la cual es un desorden
mieloproliferativo que resulta en la proliferación clonal de precursores de las
células rojas. La eritrocitosis de origen
paraneoplásico puede ser distinguida de la policitemia vera por la ausencia de
pancitosis o esplecnomegalia. Los signos clínicos son
resultado de la hiperviscocidad, dilatación de vasos, flujo sanguíneo impedido,
hipoxia tisular, hemorragia y trombosis. El manejo
consiste en retirar la neoplasia, si esto no es posible se puede reducir
elhematocrito a menos de 55% por flebotomías periódicas, reemplazando con
solución salina. LEUCOCITOSIS Una elevación en el conteo de leucocitos
se ve frecuentemente en algunos tumores como linfoma y hemangiosarcoma. El
mecanismo fisiopatólogico por el cual se incrementan los leucocitos no esta
perfectamente identificado, pero puede deberse a la elaboración por el tumor de
factores de crecimiento hematopoyéticos (factor estimulante de colonias de
granulocitos), estimulación local de medula ósea por células malignas, necrosis
tumoral infecciones secundarias, cuando se presenta una leucocitosis mayor de
75000/ml, se le conoce como reacción leucemoide y se ha asociado con carcinoma
tubular renal, pólipos adenomatosos rectales y fibrosarcomas en perros, en el
gato se ha visto frecuentemente con carcinomas de glándulas sudoríparas.
NEUTROPENIA En pacientes con cáncer puede ser causado por la terapia
antineoplásica o por metástasis a medula ósea. La neutropenia paraneoplásica se
ha observado en carcinoma de células escamosas en el gato y en adenocarcinoma
mamario y tiroideo en perros. EOSINOFILIA PARANEOPLÁSICA Se ha observado en
perros con adenocarcinoma mamario, mastocitomas, diversos carcinomas y
neoplasias proliferativas. El mecanismo fisiopatológico exacto no se conoce
pero se ha postulado que puede ser por un factor eosinofiláctico producido por
el tumor, liberación de substancias quimiotácticas de la necrosis tumoral,
formación de complejos inmunes con liberación de histamina y la formación de
factores quimiotácticos para linfocitos T. C) ANORMALIDADES HEMOSTÁTICAS Para
que se de la hemostasis se requiere que losdiferentes componentes de la
hemostasis trabajen adecuadamente: plaquetas, cascada de coagulación, sistema
fibrinolítico e integridad vascular. El cáncer puede afectar uno o más de estos
componentes y traer como
consecuencia desordenes hemostáticos. En un estudio de
100 perros con cáncer no tratado se encontró que en un 83% hubo una o más
anormalidades en las pruebas de coagulación. El cambio más común fue la
alteración en los niveles de fibrinógeno y las anormalidades que más se
asociaron con cuadro clínico fueron la trombocitopenia y la coagulación
intravascular diseminada (C.I.D.). Las neoplasias pueden alterar la hemostasis
al dañar la integridad vascular (vasculitis), alterar el número y función de
las plaquetas (trombocitopenia, complejos inmunes), afectando la cascada de
coagulación y formación del
coagulo (disminución en la producción, liberación de fosfolípidos) o al afectar
la lisis del
coagulo. La trombocitopenia puede originarse por una disminución en la
producción de plaquetas (mieloptisis, quimioterapia, tumores secretores de
estrógenos, etc.), por un uso incrementado de
plaquetas (CID, hemorragia asociada a tumor), destrucción de plaquetas
(inmunomediada, disminución en su vida media, microangiopatia) o por secuestro
de plaquetas (esplecnomegalia, hepatomegalia). El cáncer es la causa más común
de CID (39%), la fisiopatología es muy compleja e involucra la interacción
entre productos producidos por el tumor, células mononucleares, citocinas y un endotelio alterado. Una inapropiadacoagulación puede ser
estimulada por la producción de proteínas procoagulantes por el tumor y
monocitos, los tumores también elaboran substancias proagregantes de plaquetas
que promueven la formación inicial del coagulo. Además la elaboración
del FNT por
los macrófagos activados altera la superficie endotelial exponiendo el colágeno
subendotelial de los vasos dañados promoviendo la coagulación
El CID se ha reportado con frecuencia en hemangiosarcoma, carcinoma mamario
inflamatorio y adenocarcinoma tiroideo. D) DESORDENES NEUROMUSCULARES Los
efectos remotos del
cáncer en el sistema nervioso pueden resultar en una variedad de signos
clínicos en el paciente, la causa exacta de cómo afecta el cáncer al sistema
nervioso no es perfectamente conocido los signos pueden referirse al sistema
nervioso central en su porción cerebral o en la medula o bien a neuropatías periféricas.
En los perros es más común que el desorden paraneoplásico
afecte al sistema nervioso periférico. Los tumores que
más se asocian a neuropatías periféricas en perros son el linfoma, la leucemia
mielomonocítica, insulinoma y adenocarcinoma prostático y pancreático.
Las neuromiopatías paraneoplásicas se han reportado en timomas, carcinomas
broncogénicos, adenocarcinoma intestinal, linfoma, carcinoma de ductos
biliares, etc los
mediadores de daño nervioso propuestos son: moléculas biológicamente activas,
neurotoxinas, citocinas, deficiencias nutricionales y autoinmunidad. E)
DISFUNCIÓN RENAL Las enfermedades paraneoplásicas renales pueden presentarse
por la deposición de amiloide, paraproteinemias, hipercalcemia y deposición de
complejos inmunesasociados al tumor. En perros es común la
glomerulonefritis por neoplasias. También se ha
reportado en 33-40% de los perros mastocitomas localizados y en 69% de
mastocitomas sistémicos. F) SÍNDROME DE HIPERVISCOCIDAD /
PARAPROTEINEMIA: de Bence Jones asociadas con el mieloma múltiple. Las pruebas de coagulación pueden ser anormales. Se debe
realizar electroforesis de proteínas séricas para determinar si la elevación de
globulinas es monoclonal o policlonal, también se pude mandar orina para
electroforesis y detectar las proteínas Bence Jones, las cuales están presentes
en el 30-40% de los perros con mieloma múltiple. Se debe
realizar también la evaluación de medula ósea para identificar la enfermedad.
El tratamiento consiste en tratar el tumor primario, pero aunque la
quimioterapia reduce la concentración de inmunoglobulinas, los efectos sobre la
viscosidad sérica no son inmediatos, por lo que en pacientes con complicaciones
severas pueden beneficiarse de plasmaferesis periódicas. G) MISCELÁNEOS
OSTEOPATÍA HIPERTRÓFICA: Se caracteriza por un
crecimiento de hueso periosteal en miembros generalmente en metatarsos y
metacarpos, que progresa cranealmente. Este síndrome
paraneoplásico se asocia principalmente a masas neoplásicas pulmonares.
La causa exacta de la proliferación fibrovascular de tejido blando y hueso no
es conocida, aunque se sospecha de la producción de substancias vasoactivas por
el tumor o de estimulación neurológica que incrementa el flujo sanguíneo de las
extremidades. Generalmente alretirar el tumor primario se
resuelve el problema en las extremidades. El síndrome de hiperviscocidad
sérica es una constelación de signos que resultan del incremento en
la viscosidad sérica. Esto ocurre generalmente en enfermedades que causan
gammopatía monoclonal, siendo las neoplasias la causa más común en perros y
gatos, con el mieloma múltiple como la neoplasia más común, y en
algunos casos raros el linfoma o la leucemia linfocítica. Los signos clínicos
más reportados son el daño retinal (hemorragias, desprendimiento), incremento
en la carga de trabajo del corazón (taquicardia,
hipertrofia cardiaca, falla cardiaca), disfunción neuronal (depresión mental,
convulsiones, signos vestibulares) y anormalidades en la coagulación. Las
anormalidades hematológicas asociadas con mieloma múltiple incluyen anemia no
regenerativa, trombocitopenia, leucopenia e hiperproteinemia. En el perfil bioquímico se puede encontrar azotemia, hipercalcemia,
hipoalbuminemia e hiperglobulinemia. El uroanálisis puede indicar
disminución de la capacidad de concentrar la orina, a veces se pude encontrar
proteinuria, aunque las tiras comerciales no detecten las proteínas TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser lo más precoz posible, la cirugía amplia del
pabellón auricular (auriculectomía) puede lograr una sobrevida satisfactoria,
pues generalmente este tumor no hace metástasis temprana. En
algunos casos de tumores en otras localizaciones puede ser necesario la
utilización de colgajos cutáneos para cubrir la falta de piel. Los tumores nasales tienen resolución más complicada y peor
pronóstico, se ha probadola recesión nasal con resultados variables. En
lesiones pequeñas ( de hasta 0,5 cm) la criocirugía ha
dado buen resultado aquí también la localización nasal ha sido la más
problemática, si no se controla con 3 tratamientos se considera que esta
técnica no será efectiva. La radioterapia también ha demostrado utilidad en
tumores de mayor tamaño y profundidad, aunque en los estadios iniciales se han logrado remisiones similares a la cirugía total. Otras
alternativas terapéuticas son: -Quimioterapia intralesional: Cisplatino
. Fluorouracilo Carboplatino. -Quimioterapia sistémica: poco efectiva.
Doxorrubicina -Interferón felino recombinante: parece tener buenas perspectivas
-Venenos de serpientes ( crotoxina): buenas
perspectivas -Terapia fotodinámica: fue efectiva en pequeñas lesiones. En
síntesis, la mayoría de los tratamientos son efectivos en lesiones pequeñas, incipientes
y de poca profundidad, lo cual indica que se debe actuar rápida y enérgicamente
frente a esta patología. A
CONTINUACIÓN UD. ENCONTRARÁ ALGUNAS PREGUNTAS QUE LO LLEVARÁN A
REFLEXIONAR ACERCA DEL
TEMA., sPOR QUÉ ES TAN DIFÍCIL ELIMINAR LAS CELULAS
CANCERÍGENAS CON LAS DROGAS Y LA RADIACIÓN? sCUÁLES SON A SU
JUICIO LAS CONSIDERACIONES MAS IMPORTANTES PARA
TRATAR UN TUMOR? s SERÁ CONVENIENTE SOMETER A UN
ANIMAL A TRATAMIENTO ONCOLÓGICO CUANDO TIENE UNA EDAD AVANZADA?
