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Muertes por trauma contundente



MUERTES POR TRAUMA CONTUNDENTE

Asociadas con:

§ Accidentes de tránsito.

§ Caídas.

§ Traumatismos de diversos orígenes o no especificados.

ACCIDENTES DE TRÁNSITO
Relacionados con vehículos

Examenexterno

§ Examinar y describir las prendas (especial- mente en peatones durante el impacto se- cundario sufren desgarros y algunas inclu- so son removidas del cuerpo) y buscar evidencia traza (pintura, vidrio, grasa de carros, fragmentos de pintura, madera o metal etc, muestras biológicas).

§ Examinar y describir adecuadamente los globos oculares, para descartar alteracio- nes visuales: amaurosis, cataratas, etc

§ Documentar con fotografías apropiadas las lesiones con patrón.

PATRONES DE LESIÓN

En los accidentes de tránsito se produce trauma contundente por varios mecanismos:

§ Impacto directo,

§ impacto indirecto (golpe-contragolpe),




§ aceleración - desaceleración.
El patrón de lesiones depende de:

§ la condición de la víctima (peatón, con- ductor, pasajero, motociclista, ciclista).

§ las características particulares de esta
(edad, talla, peso).

§ el tipo de vehículo(s) involucrado(s),

§ la velocidad de vehículo -si el conductor alcanzó a frenar.

§ otras circunstancias particulares del acci- dente.

Condiciones de la Víctima

Peatón:

§ Determine lesiones por impacto primario: (abrasiones, contusiones y fracturas) lo- calizadas en miembros inferiores, particu- larmente cara posterior de las piernas; fracturas, precisando si son cerradas o abiertas, explore especialmente del tercio inferior de la tibia y/o del peroné, precise si es unilateral, y si son oblicuas o en cuña (se forma un fragmento triangular cuyo vértice indica el sentido de aplicación de la fuerza y por ende el sentido en el cual se desplazaba el vehículo).

§ Describa abrasiones o equímosis y, si no se ven lesiones externas busque hemato- mas subcutáneos, intramusculares o en el hueco poplíteo, en muslos y pelvis (se presentan cuando la defensa del vehículo
-bomper- el vehículo, es alta)§ Determine lesiones por impacto secunda- rio con la cubierta del motor, vidrio pa- norámico u otros elementos del vehículo: se localizan en cabeza, tronco, glúteos y parte superior de muslos; abrasiones y equimosis en piel, contusiones y desga- rros de tejidos blandos con o sin coleccio-

nes hemáticas subcutáneas o intramuscu- lares que pueden alcanzar tal magnitud que lleven a la hipovolemia.

§ Determine lesiones por arrastre e impac- to con el piso o con otros elementos fijos, tales como abrasiones y contusiones, pre- cise su extensión y si hay o no avulsión de tejidos blandos.



§ Describa lesiones por aplastamiento: abrasiones apergaminadas extensas (ban- da de enjugamiento), o abrasiones con patrón que reproduce el labrado de la llanta, avulsión de tejidos blandos, des- prendimiento de extremidades, severo trauma craneofacial, fracturas costales y estallidos de vísceras abdominales.

§ Describa signos de mayor severidad del trauma, generalmente causados a veloci- dad mayor de 65 km/h: fracturas de co- lumna vertebral, ruptura de la aorta torácica, avulsión de la piel y tejidos blandos de la región inguinal y desmembramiento.

§ Cuando el peatón es un niño, busque el impacto primario por encima del centro de gravedad (en choques frontales), o por debajo del centro de gravedad (cuando hay frenado). Describa las lesiones que usualmente son severas y afectan en or- den de frecuencia la cabeza (fracturas conminutas de cráneo y colecciones intra craneanas), el tórax (fracturas costales, contusiones y laceraciones pulmonares y cardiacas, ruptura de la aorta), el abdo- men (contusión, laceración y ruptura visceral), el cuello (luxaciones o fracturas vertebrales cervicales).

§ Describa lesiones no complicadas de las extremidades.
Conductor Y Pasajeros: Explore y documente:
§ Lesionesfrecuentes en impactos fron- tales: Fracturas de la rodilla y del fémur distal y acetabulares; trauma craneofacial contra el vidrio panorámico o su marco y heridas extensas y profundas de tejidos blandos (en golpes fuertes); fracturas de la base del cráneo (en bisagra) y TCE cerra- do (suelen verse en golpe contra la estruc- tura del carro por debajo del parabrisas).

§ Lesiones con el vidrio panorámico: abrasiones lineales o heridas superficia- les en forma de “pata de pollo” en cara y manos (en el lado izquierdo del conduc- tor y el derecho del pasajero).

§ Lesiones causadas con los elementos salientes como perillas, manijas o palan- cas: contusiones y abrasiones en tórax y extremidades, con o sin patrón.

§ Lesiones asociadas con el uso del cin- turón de seguridad:

1. Abrasiones y contusiones en el tórax, describa si tienen o no patrón (del ti- món o del panel) o abrasiones lineales en la parte lateral izquierda del cuello y en la parte inferior del abdomen (causadas por el mismo cinturón) frac- tura transversa del esternón, fracturas costales bilaterales con laceración o contusión de pulmones, contusión y ruptura cardiaca y transección de la aorta distal al origen de la arteria sub- clavia izquierda, contusiones y lacera- ciones de hígado y bazo (evaluar la for- mación de hematomas subcapsulares que llevan a diagnósticos clínicos ne- gativos de sangrado intraabdominal al hacer punción abdominal).

2. Luxación de la articulación occipito-atloi- dea o fracturas cervicales con lesión de medula espinal, con contusión o sección parcial o completa (lesiones por hiper- flexión de la cabeza); o avulsión com- pleta del tallo cerebral (“latigazo”).

3. Fracturas costales y de clavícula, con- tusiones pulmonares, contusión vesical e incluso lesiones fatales tales como desgarros del mesenterio ylaceraciones del intestino (lesiones ocasionadas a pesar del cinturón de seguridad a ve- locidades altas, superiores a 60 km/h).

§ Recordar que, por la elasticidad de los te- jidos en personas jóvenes, puede no ha- ber lesiones externas ni fracturas pero sí lesiones viscerales. Considerar como me- canismo de muerte en el conductor y el pasajero del asiento delantero, el conmo- tio cordis en casos de trauma torácico sin lesión evidente del corazón ni otras cau- sas de muerte.

§ Lesiones en individuos sin medios de res- tricción, en particular los pasajeros de los asientos posteriores: documente los diver- sos patrones de lesión ocasionados por golpes con partes del vehículo, el suelo y otros elementos fijos que se producirán en caso de ser eyectados del mismo en impactos laterales y volcamiento.

§ Establecer qué persona iba conduciendo: la necropsia puede contribuir a responder correlacionando el patrón de lesiones de las víctimas fatales y no fatales con los estu- dios técnicos del accidente y del vehículo.



Motociclista:

Documentar trauma craneoencefálico, fracturas en bisagra de la base de cráneo. Confirmar o descartar daño axonal difuso y trauma raquime- dular a nivel cervical. Describir lesiones por lanza- miento del vehículo y signos de uso del casco.
Ciclista:

Explore y documente trauma craneoencefálico y fracturas de pelvis.

Otras Condiciones Particulares relacionadas con el Accidente

En incendio son aspectos críticos de la exper- ticia forense:

§ la identificación de la víctima

§ buscar signos que contribuyan a descar- tar muerte ocurrida con antelación al fuego

§ examinar vía aérea en busca de hollín y la presencia de lesiones por otro elemento causal (escena simulada)

§ Documentar, en incendio o explosión del vehículo, el grado de las quemaduras o calcinación

Muerte Natural:Examen cuidadoso del encé- falo y del sistema cardiovascular.

Suicidio: Es un evento raro o poco diagnosticado:

§ En peatones pueden verse atropella- mientos atípicos, p. e. el causado por llantas posteriores de vehículos pesados.

§ Contribuirá a aclarar la manera de muer- te la identificación del sitio de impacto primario en casos de atropellamientos habituales.

§ Descartar lesiones que expliquen síndro- me mental orgánico y/o consumo de dro- gas psicoactivas.

Homicidio doloso: Se puede encontrar:

§ patrón de peatón arrollado, de pasajero o conductor de vehículo impactado inten- cionalmente.

§ Cuando se encuentran cuerpos politrau- matizados sin información precisa se debe considerar el diagnóstico diferencial de precipitación de altura intencional o acci- dental (puede ser útil evaluar el patrón de las fracturas pélvicas, fracturas cervi- cales por impactación y fracturas anulares alrededor del agujero magno en caídas de altura en posición sentado o de pie).

Examen Interno

Examinar detalladamente y documentar los ha- llazgos en el Sistema Músculo-esquelético utilizando, además de las técnicas convencio- nales de disección, las especiales según el caso:

Disección posterior para evaluar tejidos blan- dos, músculos, escápulas, pelvis, huesos largos y columna vertebral.

Explorar fracturas de huesos largos: En lesiones de impacto primario, determinar su medida has- ta el talón (punto de referencia de la altura de las partes del vehículo), teniendo en cuenta la altura del calzado.

Explorar tejidos blandos y huesos de la cara
(levantamiento facial).

Evaluar fracturas costales y del esternón: Exa- minar la reja costal antes de retirar el peto esternal y después de retirar el bloque visceral. Disección individual de arcos costales. Identifi- car patrón de fracturaspor reanimación.

Exploración cuidadosa de la pelvis retirando los músculos psoas y los tejidos blandos alrededor del anillo una vez se retira el bloque visceral y después de descartar o confirmar hematoma retroperitoneal y calcular su volumen aproxima- do; evaluar si se produjo lesión del diafragma con o sin herniación visceral evidente.

Examinar el Sistema Cardiovascular para des- cartar la presencia de enfermedad capaz de cau- sar colapso súbito.
Examinar el contenido de la cavidad torácica y cuantificar volumen de sangrado o de líquido en las cavidades pleurales; estimar el porcenta- je del parénquima pulmonar comprometido por contusiones o laceraciones; evaluar la integri- dad del diafragma.

Examinar cavidad abdominal, cuantificar el he- moperitoneo; descartar hemorragia retro- peritoneal y determinar su origen; descartar desgarros capsulares del hígado o ruptura del parénquima profundo, desgarros y hemorragia mesentéricos (evaluar diámetro de los princi- pales vasos comprometidos).

Examinar integridad de la cápsula y parénquima del bazo.

Examinar la cabeza y describir: lesiones de cuero cabelludo, la integridad del cráneo, las fractu- ras y su patrón (dibujar en diagramas apropia- dos, de la base del cráneo o de la calota).

Compartimentos: presencia o ausencia de he- morragias subaracnoidea, epidural o subdural (medidas y volumen de sangre).

Examinar la vasculatura cerebral para descar- tar aneurismas (lavar en fresco), trombosis de senos venosos, o de otros vasos, inclusive los vertebrales.

Pesar el cerebro y estudiarlo, en fresco o fijado en formol, para documentar extensión y ubica- ción de contusiones y laceraciones, daño axonal difuso y lesiones secundarias al trauma: edema, meningitis, signos de hipertensión endocraneana (herniaciones encefálicas y hemorragias de Duret), hemorragias petequiales porembolia grasa, infartos hipóxico isquémicos (territorios vasculares y en especial, las zonas limítrofes de la circula- ción) y descartar otras alteraciones: contusiones antiguas, atrofia e hidrocefalia (que requieren pre- cisar su origen y descartar demencia), tumores.

Examinar detalladamente la columna vertebral anterior y en la disección posterior para explo- rar las articulaciones occípito-atloidea y la arti- culación atlas-axis donde pueden ocurrir luxaciones que dejan cambios sutiles. Describir las fracturas de cuerpos vertebrales precisando el nivel, la extensión y si tienen un patrón espe- cifico (fracturas por impactación). Explorar me- dula espinal cuando el caso lo amerite.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

a. Toxicología: En peatones y conductores preservar muestras de sangre periférica y humor vítreo para alcoholemia, orina para estupefacientes, frotis nasal para cocaína. En pacientes con historia de aplicación de líquidos parenterales preservar humor ví- treo o hematomas intracraneanos para determinación de alcohol.

b. Biología: Hemoclasificación. Preserve ca- bellos de referencia para realizar cotejos con muestras sospechosas si se requiere (“vehículos fantasmas”).

c. Histología: Preserve cortes en formol de órganos con signos de enfermedad, cora- zón y encéfalo (en casos de demencia to- mar neocorteza frontal, parietal posterior e inferior, circunvoluciones temporales superior, media e inferior, cada hipocam- po, cíngulo, cuerpo calloso, sustancia blanca parasagital, cerebro medio, puen- te y cerebelo). Considere la necesidad de preservar tejido en congelación, cerebro, pulmón y riñón para eventuales coloracio- nes para grasa (embolismo graso o de medula ósea).

d. Radiología: No se toma de rutina pero habría que considerar la opción en casos particulares.





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