I. ANAMNESIS
ANAMNESIS: Traer a la memoria (recordar). Nos permite: • Conocer al paciente, saber a quién trato. • Ver sus motivos de consulta. • Pesquisar manifestaciones sub-clínicas. Siempre hay que tener en cuenta los motivos de consulta y solucionarlos, al igual que los problemas detectados por el profesional. La anamnesis se realiza por: * Cuestionario: Escrito que incluya todos los temas de interés. * Entrevista: Conversación directa con el paciente sobre los antecedentes del problema. El motivo de consulta en problemas disfuncionales de la articulación (ATM) es: • Dolor: Experiencia sensorial y emocional, generalmente desagradable. • Disfunción: Alteración de función normal. INTERROGATORIO DE DETECCIÓN (preguntas que se deben hacer a todo paciente) 1. sPresenta dificultad y/o dolor al abrir la boca? 2. sSe le queda la mandíbula bloqueada, fija o salida? 3. sTiene dificultad y/o dolor al masticar hablar o utilizar la mandíbula? 4. sNota ruidos en las articulaciones mandibulares? 5. sSuele sentir rigidez, tirantez o cansancio en los maxilares? 6. sTiene usted dolor en los oídos o alrededor de ellos, en las sienes o las mejillas? 7. sPadece con frecuencia cefaleas, dolor de cuello o dolor de dientes? 8. sHa sufrido recientemente algún traumatismo en la cabeza, el cuello o la mandíbula? 9. sHa observado algún cambio recientemente en su mordida? 10. sHa recibido tratamiento anteriormente por algún dolor facial inexplicable o algún problema de la ATM? El paciente debe entender todas las preguntas, pueden ser realizadas de diferentes maneras para ratificar larespuesta. Al saber que el problema generalmente va a ser dolor o disfunción se pueden hacer otras preguntas para ahondar en el tema como: - sDónde duele, suena, salta, se inflama, etc.? (localización). - sCuándo comenzó? - sEn qué circunstancias apareció? - sQué características tiene el dolor o disfunción? - sQué tipo de ruido hay (si hay)? DIAGNOSTICO EN OCLUSIÓN

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Intensidad Evolución sAumentó, es intermitente, se mantiene? sQué factores hacen que se gatille o empeore? Relación con otras alteraciones o trastornos.

Finalmente, ya teniendo recabada la información, a diferencia de las patologías estructurales, es estas patologías la información se obtiene principalmente de la anamnesis más que del examen clínico. En este punto, luego de la anamnesis, se tiene una hipótesis diagnóstico. Al realizar el examen clínico se identifican variaciones para identificar las anomalías. ELEMENTOS QUE SE INCLUIR EN UNA ANAMNESIS COMPLETA DEL DOLOR OROFACIAL I. LA MANIFESTACIÓN PRINCIPAL (PUEDE SER MÁS DE UNA) Consiste en la descripción exacta del síntoma principal que percibe el paciente a través de sus palabras. Si percibe más de un síntoma se anota cada uno de ellos y se ordenan de acuerdo a la importancia que le da el paciente. A. LOCALIZACIÓN DEL DOLOR De gran relevancia para el diagnóstico, pero nunca se debe asumir que el punto doloroso informado por el paciente es el verdadero origen del dolor, ya que, su respuesta sólo informará la zona dolorosa. B. EL COMIENZO DEL DOLOR Muy importante para valorar posibles circunstancias que se asocian con el dolorinicial como: 1. Asociación con otros factores: Como traumatismos, otras lesiones, alteraciones sistémicas. 2. Progresión: El paciente debe presentar un orden cronológico de las circunstancias asociadas al comienzo del dolor para establecer relaciones pertinentes. C. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR 1. Tipo de dolor: De acuerdo a como lo percibe el paciente. Se clasifica en: o Dolor Vivo: Tiene un efecto estimulante sobre el paciente. o Dolor Sordo: Tiene un efecto depresivo que inhibe de alguna forma el paciente. También existe una clasificación más relacionada con la calidad del dolor clasificándolo como: Comezón, picazón, pinchazo, quemazón, punzada, o dolor pulsátil. 2. Comportamiento del dolor: Frecuencia, duración, cronología y su posibilidad de localizarlo. 3. Intensidad del dolor: o Leve: Es aquel que describe el paciente pero sin que se puedan apreciar reacciones físicas. o Intenso: Se acompaña de reacciones importantes en el paciente cuando se le estimula la zona dolorosa. Esta intensidad se valora con una escala analógica visual con valores de 0-5 o de 0-10, en donde el cero corresponde a la ausencia de dolor y el 10 al mayor dolor. 4. Síntomas concomitantes: Registrar todos los síntomas concomitantes, como los efectos sensitivos, motores o vegetativos que acompañan el dolor, como: hipoestesia, la anestesia, parestesia o la disestesia. También anotar cualquier cambio a nivel que afecte la visión, oído, olfato o el gusto. DIAGNOSTICO EN OCLUSIÓN

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5. Evolución del dolor: Información relevante para poder determinar si los dolores son estables o paroxístico(pinchazos repentinos). D. FACTORES QUE AGRAVAN O MITIGAN EL DOLOR 1. Función y parafunción: Se debe distinguir y registrar el efecto de las actividades funcionales y parafuncionales. *Actividades funcionales: Movimiento de la cara, el maxilar inferior o la lengua y los efectos de la deglución y las posiciones cefálica y corporal. También se debe anotar el efecto de la tensión emocional y la fatiga. *Actividades Parafuncionales: Bruxismo, rechinar de dientes o cualquier otro hábito oral. Además se debe anotar hábitos como sujetar entre los dientes objetos, sujetar el teléfono con la barbilla, apoyar con la mano la mandíbula, ya que, cualquier fuerza sobre la mandíbula es un posible factor de una alteración funcional. 2. Efecto de las modalidades físicas: Interrogar sobre el efecto que tiene el calor o el frio sobre su dolor, así como también si ha probado otras medidas físicas como masajes o tratamiento con estimulación nerviosa. 3. Farmacoterapia: El paciente debe informar acerca de los fármacos consumidos anteriormente y en el presente para calmar su dolor, sus dosis, frecuencia, distribución y eficacia, como también quién se los receto. 4. Tensión emocional: Valorar el nivel de tensión emocional que presenta el paciente, lo que ayuda a documentar el efecto del estrés sobre el paciente, dado que, esto puede influir en las alteraciones del sistema masticatorio. 5. Calidad del sueño: A los pacientes que no duermen bien se les debe interrogar si existe relación con su dolor. 6. Pleitos y discapacidad: Preguntar al paciente si ha interpuesto alguna demandarelacionada con su dolor, como también, sí recibe o solicita una subvención por discapacidad, ya que, los bene- ficios secundarios pueden tener una relación con el éxito o fracaso de un tratamiento. E. CONSULTAS O TRATAMIENTOS ANTERIORES Para de esta manera no repetir pruebas y tratamientos, si no recuerda, recurrir a notas clínicas del médico anterior. F. RELACIÓN CON OTRAS MANIFESTACIONES DOLOROSAS Valorar por separado todos los detalles de cada uno de los trastornos dolorosos, para determinar la relación entre ellos, ya que, a veces tratando un dolor primario se elimina un dolor secundario, como también en ocaciones un dolor es independiente de otro. II. ANTECEDENTES MÉDICOS Hacer un estudio de los antecedentes médicos actuales y pasados, valorando enfermedades graves, hospitalización, operaciones, tratamientos farmacológicos, entre otros. III. EXPLORACIÓN DE SISTEMAS A través de preguntas que indiquen el estado de salud de sistemas como: El cardiovascular (incluyendo los pulmones), digestivo, renal, hígado, y sistemas nerviosos central y periférico.

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IV. VALORACIÓN PSICOLÓGICA Se lleva a cabo cuando el dolor se hace crónico por un equipo multidisciplinario a través de sistemas de medición como: - Paint Inventory (MPI): Principalmente valora el efecto que tiene sobre el paciente la experiencia dolorosa, capacidad de adaptación, problemas interpersonales y dolor crónico disfuncional. - Sysmptom Check List 90 (SCL – 90): Valora la somatización, conducta obsesivo-compulsiva, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad,ansiedad fóbica, ideas paranoides, y psicosis.

II. EXPLORACIÓN FACIAL.
Para comenzar hacer la inspección facial primero hay que poner al paciente en una posición correcta, porque si el paciente esta en mala posición dificulta su examen o vamos a llegar a una conclusión errónea. Es importante al analizarle el rostro al paciente ver la proporcionalidad de sus partes. En la mayoría de los casos viendo al paciente de frente podemos ver que tiene tal vez un lado un poco más grande que el otro. Existen muchos análisis especialmente en libros de ortodoncia, se pueden realizar con fotos, con radiografías y además se analizaran por todos lados diferentes cánones de belleza. Primero debemos poner al paciente de frente en la posición correcta antes mencionada y ayudándonos con seda dental vamos a buscar 2 puntos: triquión y glabela. Con seda vamos a unir los 2 puntos y luego vamos a proyectar esa línea. Estos dos puntos en la línea media nos van a ayudar a ver que pasa con el resto de la cara (estos dos puntos son muy constantes). De frente también vamos a ubicar otros puntos aparte del triquión-nasión, vamos a ubicar el subnasión y el mentoniano. Con un compás de punta seca verificaremos si estos tres 1/3 son proporcionales entre si, no es una medida que llevemos a una regla viendo cuantos mm. varió, es una observación, mas grande, mas grosera. Hay que fijarse en que uno de los tres 1/3 es mas estable, generalmente el superior que esta en relación con estructuras nobles que deben estar listos tempranamente, y que a corta edad (6 años) ya tiene el tamaño que va atener el resto de la vida. Entonces los otros dos tercios trataremos de compararlos con el. A través del tiempo el tercio superior es el que menos ha variado, en relación a la evolución a partir del mono, este tenia el tercio medio mucho mas pequeño y el tercio superior es el que se ha mantenido más constante. Al tercio inferior se lo subdivide en dos partes desiguales: • • Subansal – Stomion superior: un tercio Stomion superior – mentoniano: dos tercios.

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A partir de estas subdivisiones se establecen las siguientes comparaciones: • • Abertura Interlabial: Es la distancia entre el labio superior e inferior, en una posición relajada lo ideal es que sea de 3 mm. Relación de Incisivos Superiores con el Labio Superior: En reposo, en condiciones normales deben quedar expuestos 2 mm. de la cara vestibular de los incisivos.

1. ESTUDIO FRONTAL Se divide a la cara en cinco partes tomando como referencia el ancho ocular, estableciendo que en el ancho de la cara equivale a cinco anchos oculares. El ancho nasal equivale a la quinto medio y la distancia entre comisuras labiales es equivalente a la distancia entre los limites internos de ambos iris. Las asimetrías faciales pueden involucrar al tercio medio e inferior. De frente buscaremos desviaciones notorias del mentón, asimetrías notorias (un lado muy ancho) y ver si la línea media dentaria coincide con la línea media facial; esto nos va a ayudar a montarlo en el articulador. El modelo maxilar lo montamos según la línea media del modelo con respecto al cráneo no nos vamos a fijar tanto enlos dientes. Las razones de desviación del mentón son muchas, cicatrices que impiden que se estire la piel, alteraciones dentarias, agenesias dentarias, alteraciones en los cóndilos (que crezca uno más que otro). Hay teorías que dicen que personas con mordida cruzada posterior lateral (Se habla de mordida cruzada posterior cuando son las cúspides vestibulares de los premolares y molares superiores las que ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores. Los dientes inferiores desbordan lateralmente a los superiores.) solo mastican por un solo lado ya que si medimos desde el arco cigomático al borde basilar nos damos cuenta que el lado cruzado es mas corto y las personas siempre buscan en la vida lo que les sea mas fácil y tenga menos gasto energético y a la vez sea mas eficiente. Entonces los pacientes con mordida cruzada posterior comen por un solo lado, esto llevara a que se les desarrolle solo uno de los cóndilos, el que mas trabaje (el contra lateral) con esto la mandíbula se desvía. 2. LÍNEAS MEDIAS DENTARIAS Línea media dentaria superior con respecto a la línea facial media: las desviaciones suelen deberse a causas dentales y menos frecuentemente a problemas óseos. Las primeras se deben a agenesias, extracciones, alteración en la secuencia de erupción de los dientes. La segunda se debe a un hipodesarrollo vertical unilateral del maxilar superior, que se manifiesta con una inclinación del plano oclusal y desviación de la línea media hacia el lado de menos desarrollo. Línea media dentaria inferior con respecto a la línea facial media: ladesviación puede ser de origen dentario la que usa como parámetros lo frenillos labial y lingual y cuando la naturaleza de la desviación es mandibular se deberá hacer un diagnostico diferencial para ver si la causa es funcional o esqueletal.

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3. ANÁLISIS DE POWELL Consiste en el trazado de líneas y ángulos sobre los tejidos blandos a partir de una teleradiografia, formando el llamado triángulo estético de Powell. Con esto se establecen una serie de ángulos: • • • • Angulo Naso Frontal; formado por las línea tangentes a la glabela y al dorso nasal. Angulo Naso Facial; formado por la línea facial y la tangente al dorso nasal, evalúa la proyección nasal en el perfil de la persona la norma es entre 30° y 40° Angulo Naso Mental; es la intersección entre la línea naso-mental con la tangente del dorso nasal, estéticamente es el mas importante por que sus elementos son muy modificables, lo normal varia entre 120° y 132°. Angulo Mento Cervical; formado por la intersección de la línea glabela-pogonión con la línea del punto C (punto más profundo formado por el área submandibular y el cuello) la norma es entre 80° y 95°.

III. EXPLORACIÓN NEUROMUSCULAR.
El dolor ante la palpación es un signo claro de alteraciones en el funcionamiento neuromuscular, el cual puede ser producto de dos razones: Abuso de la actividad muscular y/o un traumatismo con su consiguiente distensión o la misma contusión del propio tejido. La causa más frecuente es el aumento de la actividad, que a medida que se incrementa de forma proporcional a los requerimientosfisiológicos. Pero el aumento de tonicidad lleva a una baja en el flujo sanguíneo, lo que lleva a una concentración dañina de metabolitos de desecho, que finalmente produciría la mialgia. Además el SNC contribuye al dolor con una inflamación neurógena. A medida que la hiperactividad persiste, el dolor se va haciendo crónico y sordo, irradiándose en el músculo. En cambio al principio, la mialgia se produce solo en momentos de funcionamiento muscular. De esta manera, el dolor puede afectar de forma importante la función, es por esto que se hace importante la intensidad y localización del dolor, y la determinación de la sensibilidad muscular. Esto se lleva a cabo mediante palpación directa o manipulación funcional PALPACIÓN MUSCULAR: La palpación digital de un músculo, conlleva una deformación del musculo, que en el caso de producirse dolor, se puede atribuir a alguna afección por traumatismo o fatiga. Al palpar, se utiliza la cara palmar del dedo medio, junto con el anular y el índice para llevar la presión a zonas adyacentes, ejerciendo preferentemente una presión única con un leve movimiento circular durante uno a dos segundo, preguntado si se siente dolor. Se debe localizar el dolor, pero también se debe clasificar la intensidad de este, ya que puede ayudar a apreciar los efectos del tratamiento y para notar el problema de dolor del paciente DIAGNOSTICO EN OCLUSIÓN

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propiamente tal. Esta clasificación se hace generalmente usando dígitos de 0 a 3 ó de 0 a 10, pero siempre dividiedo la clasificación en 4 grupos, que en el segundo método deben ser intervalos,consideran 0 cuando no hay dolor ni sensibilidad, luego se considera nivel 1 ó el intervalo de 1 a 3 si la evaluación resulta molesta; nivel 2 o intervalo de 4 a 6 cuando hay claros signos de dolor en la expresión del paciente, que reacciona al estímulo; nivel 3 o intervalo de 7 a 10 si el dolor es severo, se denota un lagrimeo, e incluso el paciente pide detener la evaluación. La clasificación se debe registrar para cada músculo y así evaluar su evolución en el futuro. Además se deben registrar los puntos de gatillo, que son focos dolorosos que pueden o no irradiar dolor a lo largo del músculo, estos deben ser presionados 4-5 segundos y preguntar si se irradia el dolor, entonces si hay patrones de dolor referido se registra en un diagrama de la cara, lo que ayuda a diagnosticar cuadros dolorosos determinados. La palpación debe llevarse a cabo en los músculos temporales, maséteros, ECM, y cervicales posteriores como el esplenio y el trapecio, mientras que los pterigoídeos deben evaluarse por manipulación funcional, ya que no se pueden palpar. • PALPACIÓN DEL MÚSCULO TEMPORAL

Las tres áreas se palpan independientemente. La porción anterior se palpa sobre el arco cigomático, por delante de la ATM. L a porción media se palpa por encima de la ATM y arco cigomático. Las fibras posteriores se palpan por encima y detrás de la oreja. Para facilitar el examen, se le pide al paciente que apreté los dientes y entonces se procede, registrando todo lo anteriormente mencionado. También se palpa el tendón, pues es muy recurrente la tendinitis por determinados TTM. Este se palpaponiendo un dedo por dentro de la boca, por sobre el borde anterior de la rama mandibular, y se pone el dedo de la otra mano por fuera de la boca en la misma zona. El dedo que está dentro de la boca debe seguir el borde, ascendiendo hasta llegar a la apófisis coronoides y el tendón. • PALPACIÓN DEL MÚSCULO MASÉTERO

Se palpa bilateralmente desde sus inserciones superiores e inferiores. Se ubican los dedos sobre el arco cigomático, justo por delante de la ATM, luego se baja hacia la porción que se inserta en el arco cigomático, luego se palapa la inserción inferior en el borde inferior de la rama. • PALPACIÓN DE ECM

Se palpa porque es frecuentemente sintomático en determinados TTM, pero no porque tenga una relación directa con la función mandibular. El examen se hace bilateralmente desde su inserción superior en la fosa mastoidea, recorriendo el cuerpo del músculo hasta su inserción inferior cerca de la clavícula. Se registran las molestias como puntos de gatillos y dolor referido en área temporal, auricular y auditiva. • PALPACIÓN DE MÚSCULOS CERVICALES POSTERIORES

Se consideran en el examen: el trapecio, el esplenio y el elevador de la escápula. Estos no afectan directamente la función mandibular, pero son áreas frecuentes de puntos de gatillo y dolor referido, a menudo producen cefalea frontal. Es difícil individualizarlos, pues están unos sobre el otro y van desde la región occipital hacia la región cervicoespinal. El examen de los músculos del lado derecho debe DIAGNOSTICO EN OCLUSIÓN

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hacerse con la mano derecha, y de igual manera en ellado contrario. El esplenio se palpa para registrar la sensibilidad del mismo y por posibles puntos de gatillo. Se inserta en una pequeña depresión detrás de la inserción del ECM y la palpación se hace desde aquí hacia el cuello, donde se une con los demás. El trapecio tampoco influye directamente en la función mandibular, pero frecuentemente origina cefaleas y posee puntos de gatillo, además es fácil de palparlo. Debe palparse detrás de la inserción superior del ECM y seguir inferolateralmente hasta el hombro. MANIPULACIÓN FUNCIONAL Aquí se intenta encontrar focos de dolor en los músculos que son casi imposibles de palpar, como lo son los pterigoídeos lateral inferior, lateral superior y medial. Esta técnica se basa en que un aumento de la actividad produce dolor. Es un examen menos molesto que la palpación intrabucal, que era antiguamente sugerida, pero que arrojaba falsos positivos, atribuibles a otras estructuras. • MANIPULACIÓN DE PTERIGOIDEO LATERAL INFERIOR

Contracción: Produce protrusión y/o abre la boca, es por esto que se le pide al paciente protruya contra una resistencia impuesta por el examinador. El abrir la boca puede llevar a confusiones, porque también participan otros músculos. Distensión: Se produce cuando los dientes están en intercuspidación, así que si hay dolor al llevar a cabo ese movimiento, se debe usar un separador y ver si el dolor disminuye. • MANIPULACIÓN DE PTERIGOIDEO LATERAL INFERIOR

Contracción: se da junto con los elevadores, sobre todo al apretar los dientes, por tanto, si se pone un separador, el dolor aumenta alaumentar la contracción para llevar a cabo MIC. Distensión: Se da en la misma MIC, por lo tanto si es el Pterigoideo Lateral Superior el afectado, llevar a cabo esta acción se producirá dolor. Para diferenciarlo de los otros elevadores, se le pide paciente que abra mucho la boca, para distender a los otros, pero no a este. Por lo tanto, si duele hacer esto, pueden estar afectados los dos pterigoideos laterales. Se hace difícil realizar diferenciación. • MANIPULACIÓN DE PTERIGOIDEO MEDIAL al al al la

Contracción: Es un elevador, por lo tanto al cerrar la boca aumenta el dolor y si se pone un depresor lingual entre los dientes posteriores, el dolor aumentará, porque los elevadores siguen en contracción. Distensión: Se logra al abrir la boca, por tanto si es este el origen del dolor, al abrir la boca aumentará el dolor. Los resultados sólo localizan el foco del dolor, pero no identifican el origen, por ejemplo, es fácil confundirse con una luxación del menisco.

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IV. DINÁMICA MANDIBULAR
1. AMPLITUD:

Una exploración neuromuscular no es completa hasta que no se ha valorado el efecto de la función muscular en el movimiento mandibular. De esto se evalúan cuatro parámetros importantes, que son

Hay que considerar que para medir la amplitud del movimiento de apertura, se considera la DISTANCIA INTERINCISIVA MÁXIMA, que se obtiene midiendo desde el borde incisial del incisivo central mandibular, en su trayectoria de alejamiento desde la posición que ocupa en la intercuspidación máxima. Hay que considerar que los valores de amplitudpueden variar en pacientes con sobremordida vertical. Por ejemplo, una sobremordida de 5 mm en los dientes anteriores y la distancia interincisiva máxima es de 57mm, la mandíbula se ha desplazado de hecho en 62 mm de apertura. Hay que tener en mente este detalle para las personas con una mordida muy profunda, para obtener la amplitud normal y real del movimiento. La amplitud normal de la apertura mandibular en una medición interincisiva es de 53 a 58 mm. Existen dos tipos de apertura para poder medir la amplitud del movimiento, las cuales son: • APERTURA CÓMODA MÁXIMA: El paciente abre la boca poco a poco hasta el momento que empiece a notar dolor. En este punto se mide la distancia entre los bordes incisivos de los dientes anteriores maxilares y mandibulares. • APERTURA MÁXIMA: Se le pide que abra la boca al máximo, desde que ya ha alcanzado su apertura cómoda máxima. Si no se observa dolor, la apertura cómoda máxima y la apertura máxima coinciden. Ahora, pueden observarse anomalías en la amplitud de la apertura. Cuando sobrepasa los 58mm de amplitud, estamos frente a un caso de HIPERMETRÍA, el cual tiene alguna connotación patológica. Cuando la apertura está disminuida, es decir con una distancia interincisiva menor a 40 mm, se habla de HIPOMETRÍA y que puede tener alguna connotación patológica. Es en este último punto donde hay que considerar ciertos factores. Un niño de 6 años puede abrir normalmente la boca hasta un máximo de 40 mm o más, mientras que sólo un 1 % de los adultos jóvenes abre la boca menos de 40mm y un 15% de la población anciana sana laapertura es inferior a 40 mm. Así pues, una apertura de la boca inferior a 40 mm parece constituir un valor razonable para definir la limitación, pero debe tenerse en cuenta siempre la edad y el tamaño corporal del paciente. Para las hipometrías existe un parámetro conocido como SENSACIÓN DE TOPE o END FEEL, el cual describe las características de la restricción que limita el margen de movilidad articular. Para valorar esta sensación se colocan los dedos entre los dientes superiores e inferiores del paciente y se aplica una fuerza suave pero mantenida para intentar aumentar de forma pasiva la distancia interincisal. Existen dos tipos de Sensaciones de Tope o End Feel: • BLANDO: Donde se puede obtener un aumento de la apertura pero debe hacerse con lentitud, y sugiere una limitación inducida por los músculos. DIAGNOSTICO EN OCLUSIÓN

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DURO: No se puede conseguir un aumento de la apertura interincisal. Se asocia quizás a causas intracapsulares.

La lateralidad en condiciones normales entrega valores entre 10 y 12 mm, tanto en derecha como en lateralidad izquierda, mientras que la protrusión en condiciones normales bordea entre los 8 y 10mm. Cualquier movimiento lateral inferior a 8mm se registra como una limitación de la movilidad. Asimismo se valora el movimiento de protrusión de una forma similar.

2. LATERALIDAD y PROTRUSIÓN

En un sistema estomatognático normal y sano no se produce ninguna alteración en el trayecto recto de la de apertura. Si existiera alguna alteración en ella, se debe registrar. Tales alteraciones pueden ser de dos tipos:Deflexiones y Desviaciones. o Una DESVIACIÓN es cualquier desplazamiento de la línea media mandibular durante la apertura, que desaparece al continuar el movimiento de apertura (es decir, retorno a la línea media). Por lo general se debe a un desarreglo discal en una o en ambas articulaciones y es consecuencia del desplazamiento condilar necesario para sobrepasar o recapturar al disco durante la traslación. Una vez que el cóndilo ha superado esta interferencia, se reanuda la trayectoria en línea recta. Tambien está en relación con alguna patología de tipo muscular. o Una DEFLEXIÓN es cualquier desplazamiento de la línea media a uno de los lados que se incrementa al abrir la boca y no desaparece en la apertura máxima (es decir, no hay retorno a la línea media). Se debe a una limitación del movimiento en una articulación. Estas limitaciones son causadas por alteraciones extracapsulares o intracapsulares. Las primeras se deben a un trastorno muscular. Las segundas suelen asociarse a la función del complejo discocóndilo y a los ligamentos circundantes y suelen relacionarse, por lo tanto, con un desarreglo discal. 1. LIMITACIONES EXTRACAPSULARES Se producen de forma característica con los espasmos y el dolor de los músculos elevadores. Estos tienden a limitar la traslación y por lo tanto la apertura, sin embargo el dolor en los elevadores no restringe los desplazamientos laterales y de protrusión. Esta limitación puede estar situado en cualquier lugar entre los 0 y los 40 mm de distancia interincisiva, pudiendo el paciente en general puede aumentar la apertura poco apoco, pero el dolor se intensifica (es decir, end feel blando). A menudo, crean una deflexión del trayecto de los incisivos durante la apertura. La dirección depende de la localización del musculo que causa la limitación. Si el músculo causal está situado lateralmente respecto de la articulación (como en el caso del masétero), la deflexión durante la apertura será homolateral. Si el músculo es medial (como el pterigoideo medial), será hacia el lado contralateral.

3. TRAYECTORIA DE LOS MOVIMIENTOS

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2. LIMITACIONES INTRACAPSULARES Presentan de manera característica un patrón, generalmente relacionado con un trastorno de desarreglo discal (ej. Una luxación funcional), la que restringe de manera decisiva la traslación de esa articulación. Es característico que la limitación se encuentre tan solo en una articulación y que restringa la apertura mandibular en esta, sobre todo a la rotación (de 25 a 30 mm de distancia interincisiva), viéndose limitado el movimiento no por la aparición de dolor, sino por la presencia de resistencias estructurales en la articulación. Cuando existen limitaciones intracapsulares, la deflexión del trayecto de los incisivos durante la apertura es siempre hacia el lado afectado.

Todos los movimientos que es capaz de hacer la mandíbula poseen una proporcionalidad entre ellos, la cual es la siguiente

4. PROPORCIONALIDAD DE LOS MOVIMIENTOS:

4
APERTURA

:

1

:

1

LATERALIDAD PROTRUSIÓN

Estos movimientos y proporcionalidad pueden ser graficadas de la siguiente manera:

V. EXPLORACIÓNDE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Las ATM se exploran para detectar posibles signos o síntomas asociados con dolor y disfunción. También pueden ser útiles para radiografías y otras técnicas de diagnóstico por imágenes. La articulación temporomandibular la componen: Las superficies articulares: cóndilo mandibular, tubérculo articular, fosa mandibular; el disco articular; la capsula articular y los sinoviales. Toda articulación sinovial debe ser: estable, debe tener una amplia movilidad, estar libre de rose, y ser indolora.

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DOLOR EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR El dolor en la ATM se determina mediante una palapción digital de las articulaciones, cuando la mandíbula esta en reposo y mediante durante su movimiento dinámico. El área de examen se ubica a 1cm más abajo del arco cigomático y a 1 cm más adelante del tragus. Se colocan las puntas de los dedos sobre la cara externa de ambos áreas articulares al mismo tiempo, una vez verificada su posición sobre las articulaciones, el paciente se relaja y se aplica una fuerza medial sobre las áreas articulares. Se pide al individuo que indique la aparición de cualquier síntoma. Cuando el paciente la abre al máximo, deben girarse un poco los dedos hacia atrás para aplicar la fuerza en la cara posterior del cóndilo. DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR. RUIDOS ARTICULARES: los ruidos articulares son clics o crepitaciones. El chasquido o clic A„es un ruido breve que se produce en algún momento de la apertura, al cierre o en ambos, el origen suele estar en el discoarticular. La crepitación es un ruido múltiple, como de gravilla, que se describe como un chirrido y de carácter complejo. Es indicativa de un problema óseo. Los ruidos articulares pueden percibirse situando las puntas de los dedos sobre las superficies laterales de la articulación e indicando al paciente que abra y cierre la boca. Puede realizarse una exploración más cuidadosa colocando un estetoscopio sobre el área articular. Si se usa estetoscopio el clínico debe tener presente que este instrumento detecta muchos más ruidos, no todos los ruidos articulares deben considerarse como un problema que precise tratamiento. •

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VI. EXAMEN DE LA OCLUSIÓN.

La relación de contacto está relacionada con movimientos mandibulares que implican contacto (RC, la PMI, el movimiento de protrusión y los de laterotrusión derecha e izquierda) y los mecanismos neuromusculares que controlan dichos movimientos. La evaluación oclusal debe dirigirse a observar: Características morfo-funcionales de las piezas dentarias. Posición y alineamientos que reflejen cambios activos y pasivos inconvenientes. Diferencias morfológicas en estructuras dentarias que podrían ser reflejo de conductas parafuncionaloes o de alteraciones funcionales (hiperactividad por ejemplo).

La exploración oclusal empieza con una observación de los contactos oclusales cuando los cóndilos se encuentran en su relación funcional óptima. Esto sucede cuando están en la posición músculo esquelética estable (ME), en la posición más supero anterior en las fosas mandibulares y apoyándose en las pendientes posteriores de laseminencias articulares, con los discos interpuestos de modo adecuado (es decir, posición RC).

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1s: ESTADO DE LA DENTICIÓN. Observar (formas, arcos) Contar y observar cada diente, su estado y el de las posibles restauraciones. 2s: MORFOLOGÍA OCLUSAL Y GRADO DE DESGASTE. No debe observarse superficies planas. Son signo de desgaste y debemos averiguas a qué se debe. 3s: EVALUACIÓN DE LAS RELACIONES DE CONTACTO. - Primer contacto en RC: Se eleva la mandíbula hasta que se produce el primer contacto dentario muy leve. Se pide al paciente que identifique la localización de ese contacto. Se secan los dientes de ese lado y se coloca un papel de articular entre ellos y se guía de nuevo la mandíbula hasta llegar al contacto. El paciente puede aplicar una ligera fuerza para ayudar a marcar el contacto en el papel de articular (se utilizan pinzas para sostener el papel). Cuando se identifica el contacto inicial, se repite la operación para verificarlo o confirmarlo. Debe ser muy reproducible. Se registra cuáles son los dientes en que se produce, así como la localización exacta de dicho contacto. También se puede recurrir a la técnica de desprogramación neuromuscular para que el paciente ocluya 1 ó 2 veces con su patrón genético. Deslizamiento mandibular en Céntrica: Para evaluar la trayectoria de la mandíbula desde cierre a contacto dentario. La exploración oclusal empieza con una observación de los contactos oclusales cuando los cóndilos se encuentran en su relación funcional óptima, es decir, la posición músculo esquelética estable (ME),en la posición más supero anterior en las fosas mandibulares y apoyándose en las pendientes posteriores de las eminencias articulares con los discos interpuestos de modo adecuado (RC). La mandíbula puede abrirse y cerrarse hasta una distancia interincisiva de cerca de 20 mm. Se localiza esta posición y se cierra el maxilar inferior para observar la relación oclusal de los dientes en RC, con marcas en caras vestibulares de premolares. Óptimo si no hay deslizamiento, Normal si el desplazamiento es de hasta 1 mm en el plano sagital, patológico si el desplazamiento es mayor a 1 mm o con componente lateral. Examinar PMI: a) Estabilidad oclusal: se obtiene al engranar todos los dientes. Es más importante en molares y premolares y suave en incisivos. Todos los dientes presentan punto de contacto. b)Soporte oclusal: se logra al contactar premolares y molares con sus antagonistas. c)Maloclusión aguda: Se trata de un cambio brusco en la PIC directamente relacionado con un trastorno funcional. El paciente es consciente de este cambio y lo describe cuando se le pide. Las maloclusiones agudas pueden ser inducidas por trastornos musculares e intracapsulares. d)Integridad de la arcada: Se valora la calidad de la PMI. Se registra cualquier pérdida de la integridad de la arcada arcada(por pérdida de piezas o de la estructura dentaria a causa de caries).También se registran migraciones, inclinaciones y sobreerupciones. e) Dimensión vertical Examinar contactos de lateralidad: deben encontrarse en el lado de trabajo y no en el de no trabajo. Se pide al paciente que desplace lamandubla lateralmente hasta que los caninos superan la relación borde a borde o hasta que recorren de 8 a 10 mm, lo que ocurra primero.

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Examinar contactos de protrusión: bis a bis de incisivos. se indica al paciente que desplace la mandibula desde PMI a protrusión. Se observan los contactos oclusales hasta que los dientes anteriores mandibulares han superado por completo los bordes incisivos de los maxilares anteriores o hasta que se llega a una distancia de8 a 10 mm, Io que suceda primero( fig. 943).Es útil el empleo de papel de articular de dos colores para identificar estos c ontactos.Puede colocarse un papel azul entre los dientes y pedir al paciente que realice uncierre y una protrusión varias veces. A continuación sesitúa un papel rojo y el individuo vuelve a cerrarlos y apretarlos en la PIC. Las marcas rojas indicarán los contactos oclusales céntricos y las posibles marcas azules no cubiertas por el rojo, los contactos protrusivos. Se registra la posición exacta de todos estos contactos. Verificación de bruxofacetas: facetas de desgaste por bruxismo.

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VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Para tomarlos debe existir una hipótesis clínica en primera instancia • • • TIPOS: 1. Imagenología 2. Análisis Instrumental, Estudio por oclusión en el articulador 3. Otros: análisis vibracional, análisis dinámico, ecografía termografía, electromiografía. Aportan información adicional Permiten confirmar o descartar el diagnóstico clínico Nunca debe utilizarse por sí solos

1. IMAGENOLOGÍA
Aportan información adicionalrespecto a estructura y función de tejidos y órganos del sistema estomatognático. Sólo deben indicarse cuando existe sospecha de un trastorno funcional a) MÉTODOS CONVENCIONALES i) Panorámica u Ortopantomografía (1) Visión general de estructuras máxilo-mandibulares (2) Evaluación global de la simetría de las estructuras mandibulares (detecta asimetrías faciales) (3) Es imprescindible que salga la mandíbula y ATMs completas ii) Radiografía transcraneana lateral oblicua (1) Rayo atraviesa el cráneo paralelo al eje longuitudinal del cóndilo a tomar (2) La imagen está distorcionada (3) Polo lateral se ve en la parte superior, polo medial se sobreproyecta en el cuerpo (4) Se deben tomar a ambos lados y con la boca abierta y cerrada

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iii) Tomografía lineal o Planigrafía (1) Mayor exactitud de espacios articulares y forma del cóndilo (2) Permite evaluar la movilidad y posición condilar iv) Teleradiografía lateral de cráneo (1) Incluye C7 (2) Relación postural cráneo-mandibular y cráneo-cervical (3) Análisis del sistema hioídeo v) Teleradiografía pósteroanterior (1) Evalua la relación postural y funcional de la articulación atlantoaxoídea b) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) (1) Mayor sensibilidad que la radiografía convencional (4% en vez de 20%) (2) Ideal para el análisis de la morfología de elementos óseos articulares ii) ICAT- Cone Beam (1) Específico para odontología (2) Evaluación específica de morfoestructura ósea (3) Permite una evaluación global de tejidos blandos c) RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (RNM) (1) Evaluación específicapara morfología y función de tejidos blandos

2) ANÁLISIS INSTRUMENTAL:
Articulador: Análogo mecánico del SE, que reproduce trayectorias y movimientos mandibulares PROCEDIMIENTO • • I. Análisis de Modelos Montaje ANÁLISIS DE MODELOS 1. Reproducción de estructuras bucales 2. Nitidez de las estructuras que reproduce 3. No debe existir presencia de burbujas INFORMACIÓN DESDE EL YESO Número de piezas Piezas ausentes Piezas rotadas Facetas de desgaste 5. 6. 7. 8. • Análisis funcional de la relación oclusal

4. No deben existir nódulos 5. El yeso debe tener dureza superficial adecuada 6. Recorte correcto

II. 1. 2. 3. 4.

Destrucción coronaria Diastemas Formas del arco Curvas de comparación

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ANÁLISIS FUNCIONAL OCLUSAL: Estudio de cómo se relacionan los dientes entre sí, en las distintas posiciones y trayectos, se realiza en modelos montados con precisión, en un articulador ajustable o semiajustable. OBJETIVO: • • • Reproducir las relaciones interoclusales, en base a modelos de diagnóstico montados en el articulador Analizar de forma estática y dinámica las relaciones de oclusión del paciente Determinar la necesidad de ajuste oclusal por desgaste selectivo (tallador cleoide o discoide), ortodoncia u odontología restauradora

INDICACIONES 1. Cuando se considera que la situación oclusal del paciente contribuye de manera significativa a la condición de enfermedad que el sistema manifiesta 2. Cuando planificamos el tratamiento 3. Al existir desarmonías oclusales 4. Cuando hay diagnóstico de inestabilidad oclusal 5. Cuandoexisten alteraciones de la dimensión vertical 6. Cuando hay un colapso oclusal posterior, es decir, al existir erupción pasiva del dientes antagonista a una pieza ausente, ocupando este espacio 7. Al haber parafunciones o disfunciones 8. Previo a realizar tratamientos de rehabilitación oral (ortodoncia y cirugía ortognática) VENTAJAS: • • • Visión privilegiada Fácil acceso Eliminación de interferencias (lengua, mejillas, saliva) Tiempo, aunque finalmente es una economía, pues se puede planificar • • • Análisis de relaciones oclusales con atención Análisis de las trayectorias dinámicas Ausencia de mecanismos reflejos Tipo de instrumentación Costo

DESVENTAJAS: • • •

ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA OCLUSIÓN a) EXAMEN DEL ÁREA CÉNTRICA: Distancia entre la posición retruída de contacto (PRC) y la posición de máxima intercuspidación (PMI), cuando la mandíbula pasa de PRC a PMI existe un movimiento hacia adelante y arriba, ya que los dientes en PRC contactan solo en la parte posterior mientras que en PMI, existe contacto de todas las piezas dentarias. En este examen se verifican los contactos en PRC y en PMI con papel de articular y huincha myller, con esto podemos determinar DIAGNOSTICO EN OCLUSIÓN

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b) EXAMEN EXCÉNTRICO: Movimientos excéntricos empiezan y terminan en PMI a. Lateralidad • Lado de trabajo existe una guía canina o guía de grupo, que dirigen el movimiento • Lado de no trabajo no debería haber contacto dentario, hiperbalance impide el contacto en al lado de trabajo b. Protrusión • Área de trabajo de canino a canino, idealmente los 4 incisivos • Área deno trabajo, detrás de los caninos, no debería haber contacto ESTUDIO DE MODELOS Los datos aportados por modelos permiten hacer análisis estático y dinámico de las arcadas A. ANÁLISIS TRANSVERSAL: Plano de referencia, medio sagital (compresiones uni o bilaterales de las arcadas, simetría, mordidas cruzadas laterales) B. ANÁLISIS ANTEROPOSTERIOR O SAGITAL: Plano de referencia, transversal (overjet, relación canina y molar, posiciones dentarias en sentido mesiodistal de los sectores latereles) C. ANÁLISIS VERITCAL: Plano de referencia, oclusal (overbite o sobremordida, infra o supre erupción de uno o de un grupo de dientes) A. a) b) c) B. ANÁLISIS TRANSVERSAL DE LAS ARCADAS DENTARIAS Coincidencia o no de la línea media dentaria con la línea media maxilar o mandibular Simetría transversal de ambas arcadas (mordidas cruzadas uni o bilaterales) La relación transversal interarcadas (normal, mordida cruzada o mordida en tijera) ANÁLISIS ANTEROPOSTERIOR O SAGITAL

Para la descripción de la relación anteroposterior entre arcadas superior e inferior se utiliza la clasificación de Angle: Clase I, II, III y se considera a nivel de molar y canino. Además se realiza overjet o resalte incisivo Overjet o resalte incisivo: Distancia entre la cara labial del incisivo central inferior y el borde incisal del incisivo superior, en dirección paralela al plano oclusal. Alteración a diversos factores. Normal + 2mm C. ANÁLISIS VERTICAL DE LAS ARCADAS DENTARIAS Overbite o Sobremordida: Distancia en sentido vertical entre los bordes incisales de los incisivos centrales superior einferior, se mide una marca hecha en la cara vestibular del incisivo inferior por el borde incisal del incisivo superior y se mide la distancia con el borde incisal del incisivo inferior. Normal + 2,5 a 3 mm (debe permitir la desoclusión molar y premolar en vis a vis incisal) Curva de Spee: Profundida entre la distancia en un plano desde la cúspide distovestibular del 2s molar, al borde incisal del incisivo y la parte más profunda de la línea curva descrita por las cúspides vestibulares de los molares y premolares. Esta curva ayuda a determinar el grado de DIAGNOSTICO EN OCLUSIÓN

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overbite, siendo normal cuando la curva es plana, aumentado cuando hay profundización y negativo cuando está invertida. Andrews describe las “Seis claves para la oclusión normal” 1. Relación molar. 2. Angulación o tipo (mesiodistal) 3. Inclinación coronaria (labiolingual) de o corona torque 4. Rotacinoes 5. Espacios o Diastemas 6. Plano oclusal (curva de Spee

ANÁLISIS DE LONGUITID DE ARCADA Análisis de la relación entre el espacio disponible y espacio requerido en la arcada • • • Dientes perfectamente alineados (no existe discrepancia dentaria) Diastemas (discrepancia dentaria positiva) Apiñamientos (discrepancia dentaria negativa)

ÍNDICE DE BOLTON Determina la proporción existente de los doce dientes anteriores inferiores y la suma de esos mismos diámetros con sus homólogos superiores. Relación total También se puede obtener la proporción entre la suma de los anchos de los seis dientes anteriores. Relación anterior.

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