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Esclerosis en hemorragias viscerales



ESCLEROSIS EN HEMORRAGIAS VISCERALES



Esclerosis en hemorragias viscerales
CARME LLORT, LAURA CALSINA, GISELA URBINO Y FRANCESC VIDAL-BARRAQUER
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital del Mar. Barcelona

INTRODUCCIÓN
La embolización arterial tiene sus orígenes
en el tratamiento de las hemorragias gastrointestinales. Desde que la esponja de gelatina y el
coágulo autólogo fueran inyectados por vez primera a traves de catéteres de diagnóstico como
tratamiento de sangrados arteriales, el número
y el tipo de enfermedades que se tratan
mediante la técnica de embolización han crecido
de forma exponencial. Hasta hace relativamente
poco tiempo los únicos agentes disponibles para
las embolizaciones viscerales arteriales eran
coils, partículas embolígenas (polivinil alcohol) y


esponga de gelatina. El rápido progreso en la
tecnología médica ha favorecido la aparición de
nuevos agentes embolígenos (microcoils, micropartículas, Onyx) facilitando el tratamiento de
muchas enfermedades vasculares de forma minimanente invasiva.
La embolización se define como la introducción de diversas sustancias dentro de la circulación sanguínea con el propósito de obstruir la
luz del vaso. Se utiliza para detener o prevenir
una hemorragia, desvitalizar una estructura,
tumor u órgano, ocluyendo su aporte de sangre
o reduciendo el flujo a unamalformación arteriovenosa. Es una reconocida técnica de primera línea, no como alternativa a las denominadas
«convencionales» sino como tratamiento de
elección en muchos casos.
Es una técnica de obligado conocimiento
por parte del cirujano vascular, tal como se
especifica en el Programa Formativo de la
Especialidad de Angiología y Cirugía Vascular
(ORDEN SCO/1258/2007 de 13 de abril de
2007), tanto en el apartado de Campos de
acción (tratamiento de los traumatismos vascu-

lares, fístulas arterio-venosas y malformaciones
congénitas vasculares y angiodisplasias) como en
el apartado de Tratamiento endovascular (embolización de aneurismas, fístulas arterio-venosas y
otros procesos vasculares). El conocer el procedimiento puede permitir su aplicación en caso de
patologías urgentes no derivables en hospitales
en que no se disponga de angioradiología.

TIPOS DE AGENTES
EMBOLIZANTES Y TÉCNICA
DE LA EMBOLIZACIÓN


Los diferentes mecanismos de acción de los
agentes embolizantes varían según su efecto
trombogénico, forma de administración y control terapeútico por lo que es muy importante
su conocimiento para evitar complicaciones que
pueden ser potencialmente graves.
Tipos de agentes embolizantes (1) (Figura 1)
La elección del material embolígeno está en
función de varios factores como son el calibre

Figura 1. Tipos de agentes embolizantes.


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

del vaso a embolizar, los posibles riesgos de
isquemia distal o en otros territorios, las dificultades técnicas en cada caso así como de la propia experiencia personal.
Se pueden clasificar según su característica
física sólida o líquida, su tamaño y su capacidad
dereabsorción (2):
1. Sólidos:
a. Gran tamaño.
b. Pequeño tamaño.
i. Reabsorbible.
• Esponja de gelatina (espongostán).
• Coágulo autólogo.
ii. No reabsorbible.
• Partículas de alcohol polivinílico
(PVA).
• Microesferas.
• Microcoils.
2. Líquidos:
a. Esclerosantes:
i. Etanol (95-98%).
ii. Etoxisclerol (polidocanol).
iii. Sulfato tetradecil de sodio (Sotradecol).
iv. Oleato de etanolamina.
v. Ethibloc.
• Cianoacrilatos
• Copolímero alcohol vinil-etileno
(Onyx).
Los agentes embolizantes de gran tamaño no
son de uso habitual en la esclerosis de hemorragias viscerales.
Agentes embolizantes de pequeño tamaño:
Son los que se usan en éste tipo de embolizaciones. Cada uno de ellos tienen unas características peculiares por lo que es importante
conocerlas para poder usarlos de manera adecuada:
Esponja de gelatina
Su uso está indicado en hemorragias gastrointestinales, sangrados pélvicos post-traumáticos y hemoptisis. Su mecanismo de acción se

realiza a través de la disminución del sangrado
por reducción del aporte de flujo. Se debe tener
en cuenta que al ser un material reabsorbible no
provoca una oclusión permanente del vaso.
El espongostán es un material bién conocido
por los cirujanos vasculares ya que se usa como
material hemostático en quirófano. Para su utilización como agente embolizante es necesario
obtener pequeñas partículas (de varias maneras:
cortándolo en trocitos, frotando con el limpiador del electrobisturí), en función del tamaño
del vaso a embolizar, las cuales se mantienen en
suspensión con una mezcla de yodo y suero.
Dicha preparación es la que se perfunde a través del catéter hasta la oclusión del vaso.
Coágulo Autólogo
El coáguloantólogo se indica en pocas ocasiones, pero es necesario considerarlo cuando
la embolización tiene un alto riesgo de reflujo y
de oclusión de un vaso no deseado. La presumible disolución del coágulo autólogo entre las
cuarenta y ocho horas y varias semanas después
de su liberación condiciona una menor morbilidad; no obstante, y al igual que el espongostán,
presenta el inconveniente de la posible recurrencia del sangrado al repermeabilizarse el vaso
ocluido
Partículas de Alcohol Polivinílico (PVA)
Su uso está indicado en la embolización de
tumores hipervasculares, malformaciones arteriovenosas, ablación de órganos, miomas uterinos y hemorragias pélvicas. Actúan provocando
una reacción inflamatoria y trombosis intraluminal secundaria.
Existen en el mercado diferentes tamaños
según el tipo de vaso a tratar. La industria normalmente recomienda para su preparación usar
contraste yodado-suero fisiológico (3) a partes
iguales mezclar las partículas en ésta solución y
dejar pasar un tiempo variable (según la casa
comercial) para su hidratación. Posteriormente,
se podrá perfundir la preparación a través del
catéter.


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Las partículas de PVA pueden provocar una
embolización proximal si refluyen después de su
liberación por lo que existe el riego de embolización de territorios no deseados. Además, debido a sus características físicas de irregularidad


pueden tener facilidad para precipitar y obstruir
el catéter (standard y microcateter).
Microesferas

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Existen coils de muy diferentes características dependiendo de :
– Forma de liberación: pueden ser empujables o de liberación controlada. En éste
caso, su colocación es segura yprecisa en
pequeños vasos. Además, si su liberación
no es la adecuada pueden ser reposicionados o retirados.
– Morfología: rectos, espirales o diferentes
formas. Pueden también llevar adheridas
fibras de diversos materiales para reforzar
el efecto trombótico (Figura 2)
Existen microcoils con partículas de
hidrogel el cual, en contacto con la sangre,
se expande de seis a siete veces su volumen original con la ventaja que se excluye
más volumen con menor cantidad de
microcoils (4).

Son partículas de polímero acrílico impregnado en gelatina. Su característica principal es
que tienen una forma muy regular, con un calibrado de tamaño de esfera muy preciso. Debido
a ello muestran un comportamiento en suspensión más estable y una tendencia a la precipitación menor que las partículas de PVA por lo
que, mediante la elección del diámetro de la partícula en relación al vaso a tratar, la cantidad de
partículas implantadas es más exacta evitando
embolizaciones en áreas no deseadas u oclusiones del catéter.
Debido a sus características se usan cuando
se precisa una embolización muy precisa: malformaciones arteriovenosas faciales y cerebrales, hemangiomas y en la embolización de miomas.
Como desventaja a tener en cuenta es su
elevado coste.

Figura 2. Coils con fibras adheridas.

Microcoils

Agentes embolizantes líquidos

Son coils de platino blando con un diámetro
externo inferior a 0.021 pulgadas. Se utilizan a
través de un microcatéter mediante técnica coaxial: progresamos un catéter standard (0.035
pulgadas) hasta dónde se pueda por el tamaño
del vaso. A través de éste, se introduce un
microcatéter que progresa sobre una microguía
hasta la zona a embolizar. Seretira la microguía
y se introducen los microcoils transcatéter
empujados por una guía o por suero fisiológico.
Al liberarse por el extremo distal recuperan la
forma original produciendo la oclusión vascular.
Su uso está indicado cuando se precisa una
embolización superselectiva, en territorios no
accesibles con catéter).

Los más importantes en la embolización
arterial son los cianoacrilatos y el onyx.®
Historicamente han sido utilizados por los neuroangioradiólogos en el tratamiento de malformaciones arteriovenosas intracraneales. Sin
embargo, actualmente también se utilizan en el
tratamiento de complejas patologías en diferentes localizaciones vasculares.
Cianoacrilatos
Su indicación original fue la embolización de
malformaciones vasculares del SNC. Actualmente ha sido o está siendo sustituido per el


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Onyx que, aunque más caro, es una sustancia
cohesiva que permite un mayor control en el
momento de su liberación.
En la práctica médica es utilizado como
método de sutura instantáneo, ya que cuando se
pone en contacto con fluidos orgánicos, se solidifica rápidamente.
Debido a que este pegamento no es radioopaco se utiliza en combinación con un medio de
contraste liposoluble que, además, aumenta su
densidad. Tipicamente, el rango de concentración para su uso oscila entre el 20-50%. Se recomienda usar la concentración menor para situaciones de bajo flujo y cuando se precisa una
embolización distal. Las concentraciones superiores se aconsejan cuando se precisa una rápida polimerización en situaciones de alto flujo
para evitar embolizaciones en territorios no
deseados.
Se debe inyectar sólo después delavar el
catéter con solución glucosada ya que, al contacto con una solución salina, la mezcla radioopaca se solidifica. Es importante retirar el catéter antes de que la mezcla se polimerize completamente ya que englobaría al catéter. No es
posible, por tanto, realizar comprobaciones del
resultado de la embolización con el mismo catéter (3).
En numerosas ocasiones es aconsejable el
uso de cianoacrilatos después de partículas o de
coils para completar una embolización.
Onyx®
Es un material embolizante cuya composición química se basa en:
• Copolímero de alcohol etilen-vinílico
(EVOH).
• Solvente Dimetilsulfóxido (DMSO).
• Tantalio micronizado (Ta).

lización de malformaciones y fístulas periféricas,
endofugas en prótesis de AAA, tumores en páncreas e hígado y fístulas coro-pulmonares. Todos
los procedimientos anteriores han sido realizados con Onyx® de Baja Densidad (LD), registrado en nuestro país y disponible en dos viscosidades (6 y 8%).
Onyx® es un material embolizante no adhesivo, a diferencia de los plásticos como el cianoacrilato y no degradable en comparación con el
gelfoam. El copolímero de EVOH solidifica al
difundirse el solvente DMSO iniciando desde el
exterior y manteniendo su interior líquido
durante varios minutos, característica que le
permite ser inyectado lentamente y de manera
controlable hacia el nido malformativo.
Técnica de embolización:
Utilizando la técnica de Seldinger se obtiene
acceso a una de las arterias femorales. A través
de un introductor o un catéter-guía de 5 ó 6
french (fr) se introduce un catéter diagnóstico
visceral de calibre 4 ó 5 fr. Se cateteriza de
forma selectiva la arteria a explorar y se realiza
una arteriografíadiagnóstica previa a la embolización. La elección del tipo determinado de
agente embolizador dependerá de si es preciso
realizar una oclusión proximal o distal, del tipo
de anatomía del vaso, de la seguridad con que la
lesión puede ser tratada y del tipo de lesión a
tratar (5). En caso de precisar embolizaciones
distales se procederá, preferentemente, a realizar cateterismos supraselectivos con microguías
y microcateteres que permitan navegar a través
de turtuosidades anatómicas. Estos sistemas de
liberación sólo pueden ser usados con agentes
líquidos y con microcoils ya que son demasiado
pequeños para acomodar coils o otras partículas.

OBJETIVOS DE LA EMBOLIZACIÓN
Su indicación en EUA es la embolización
prequirúrgica de malformaciones arteriovenosas cerebrales; sin embargo, a nivel mundial ha
sido aplicado en la embolización de fístulas durales y malformaciones arteriovenosas espinales,
además de aplicaciones periféricas como embo-

1. Adyuvante:
a) Previo a la cirugía, quimioterapia o radioterapia en caso de tumores.
b) Complementaria a otras técnicas intervencionistas.


ESCLEROSIS EN HEMORRAGIAS VISCERALES

2. Curativo-definitivo:
c) Aneurismas viscerales.
d) Peudoaneurismas.
e) Fístulas o malformaciones arteriovenosas.
f) Hemorragias digestivas.
g) Hemorragias de origen hepático.
h) Hemorragias secundarias a traumatismos.
i) Hematurias.
j) Hemorragias ginecológicas (miomas uterinos).
k) Hemoptisis.
3. Otros:
l) Varicocele.
m) Síndrome de congestión pélvica.
n) Ablación de órganos.

INDICACIONES
DE LA EMBOLIZACIÓN
EN PEQUEÑOS VASOS
Y VISCERAL (6)
1) Aneurismas y pseudoaneurismas de arterias viscerales (7).
Son causas potenciales dehemorragias viscerales.
Los aneurismas viscerales verdaderos son
infrecuentes pero cuando se produce su rotura
estan asociados con un alto índice de mortalidad (8). La localización más frecuente es en la

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arteria esplénica (9). La complicación más frecuente es su crecimiento y rotura particularmente en la mujer embarazada. Otras localizaciones menos frecuentes son: arteria renal (10),
arteria hepática, tronco celiaco, arteria gastroduodenal y arteria mesentérica superior y inferior (Figura 3). La indicación de tratamiento
electivo viene dado por la localización y el
tamaño de los aneurismas viscerales. Se recomienda tratar a todos los aneurismas viscerales
sintomáticos, aquellos que se presentan en
mujeres en edad gestacional y los que presentan un tamaño superior a dos centímetros. La
mortalidad operatoria puede ser elevada en
caso de rotura (10-25% en aneurismas de arteria esplénica (11) por lo que, si el paciente
puede ser estabilizado, la utilización de tratamiento endovascular (embolización o colocación de un stent cubierto) puede mejorar el
pronóstico. En caso de afectación de arterias
mesentéricas puede ser no factible la colocación de stent cubierto debido al tamaño de los
sistemas de liberación ya que es característica
su turtuosidad además de la presencia de abundantes colaterales.
Los falsos aneurismas o pseudoaneurismas
se presentan más habitualmente con un cuadro
clínico de hemorragia aguda por lo que requieren intervención urgente. Su formación puede
ser secundaria a la existencia de cirugía abdominal previa, proceso neoproliferativo maligno o
cuadros clínicos de infección intraabdominal
(pancreatitis…) (12).

Figura 3. (A) Aneurisma de arteriahepática. (B) Embolización parcial mediante coils. (C) Stent cubierto. Oclusión
completa del aneurisma.


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Figura 4. Pseudoaneurisma de rama parenquimatosa de arteria esplénica. Embolización de vaso eferente y aferente.

Con el aumento de intervenciones o procedimientos invasivos (biopsias) a nivel hepático
los pseudoaneurismas de arteria hepática son
cada vez más frecuentes (13). Para su tratamiento, la técnica standard es cateterizar y embolizar
el vaso eferente para prevenir la reperfusión por
colaterales y, posteriormente, embolizar el vaso
aferente. La necesidad de realizar oclusiones
focales y segmentarias hace necesario la utilización de sistemas de liberación de pequeño
tamaño, tales como microcoils. (Figura 4)
2) Fístula o malformaciones arteriovenosas
(Figura 5):
Pueden ser congénitas o adquiridas. Su tratamiento deberá realizarse en función de la
localización, de si son congénitas o adquiridas, o
de alto o bajo flujo.
Debido al amplio espectro que abarcan
dichas anomalías vasculares, el tratamiento debe
ser individualizado.

Figura 5. (A) Fístula arteriovenosa. Flecha: relleno
venoso durante fase arterial. (B) Embolización selectiva de la fístula con un coil (flecha). Pequeño defecto de replección del parénquima renal como resultado del procedimiento.

3) Hemorragias digestivas (14):
El manejo terapeútico de una hemorragia
digestiva se debe enfocar de manera multidisciplinar y, a su vez, de modo personalizado. Dependiendo de los antecedentes y la situación clínica por un lado, y del grado y la localización de
la hemorragia por otro, se utilizan unos u otros
métodos terapéuticos (endoscopia,cirugía o
tratamiento endovascular).
La arteriografía para el diagnóstico y manejo
del sangrado gastrointestinal (GI) es, a menudo,
decepcionante, particularmente en sangrados GI
de tubo digestivo bajo ya que los sangrados tienden a ser intermitentes; además, el colón actúa
como reservorio por lo que la presencia de sangre en recto no indica necesariamente sangrado
activo (15). La gammagrafía es una exploración
más sensible que la arteriografía para detectar
sangrado activo (16), por lo tanto, una gammagrafía positiva no garantiza la presencia de suficiente
sangrado para ser diagnosticado mediante una
arteriografía. Por otra parte, debido a la naturaleza intermitente del sangrado GI, una gammagrafía
negativa no indica necesariamente que la arteriografía será inútil. En la práctica, si un paciente está
hemodinamicamente estable la probabilidad de
detectar sangrado arterial mediante una exploración arteriográfica es mínima (17).
Desde comienzos de los años 80, se desarrollaron múltiples técnicas y materiales para
favorecer la hemostasia de un vaso intestinal
sangrante mediante la embolización del mismo.
Sin embargo se observó que había complicaciones, fundamentalmente isquemia y resangrado,
debidas a técnica inadecuada y mal uso del agente embolizante. Por este motivo se comenzaron


ESCLEROSIS EN HEMORRAGIAS VISCERALES

a desarrollar otros métodos, como la infusión
local de vasoconstrictores (por ej. Vasopresina).
Este tratamiento requería cuidados especiales
de hospitalización y no estaba exento de complicaciones cardíacas (isquemia miocárdica) o
intestinales (por vasoconstricción excesiva).
Aunque variaba según el territorio de origen del
sangrado pues era máseficaz en hemorragias de
colon que de delgado, se describieron recidivas
hemorrágicas en hasta un 50% de los casos.
Debido a estos claros inconvenientes, se prestó
nuevamente atención al desarrollo de técnicas
de embolización. Nuevos materiales como
microcateteres, partículas esféricas de embolización o microcoils fueron apareciendo en el mercado haciendo que la embolización fuese mucho
más precisa y segura. Por tanto, a día de hoy, la
embolización es una eficaz alternativa a la
endoscopia y la cirugía, pudiendo recomendarse,
desde el punto de vista técnico, para sangrados
con origen en «cualquier lesión». Actualmente
se acepta, como indicación de embolización,
aquellos sangrados intestinales refractarios al
tratamiento endoscópico o en aquellos en los
que la endoscopia no sea factible, por ejemplo,
en intestino delgado o en pacientes recientemente tratados con cirugía abdominal.
Hemorragias del tubo digestivo alto
Son aquellas que tienen su origen por encima del ángulo de Treitz. Excluyendo las que tienen un origen venoso y las relacionadas con
hipertensión portal y sangrado por varices, el
presente apartado se centrará en las hemorragias en el estómago y el duodeno.
Estómago
La vascularización gástrica se caracteriza por
originarse en múltiples pedículos. Como mínimo
están involucradas las arterias gástrica izquierda
(o coronaria estomáquica), gástrica derecha
(con origen en arterias hepáticas), gastroduodenal (con su rama gastroepiploica derecha) y
esplénica (de las que nacen las gástricas cortas y
la gastroepiploica izquierda). En casos de hemorragia digestiva a partir de un único punto de
sangrado (por ej. ulcus de stress) una emboliza-

a–  93

ciónselectiva utilizando segmentos de esponja
de fibrina, es altamente eficaz y la necrosis debida a isquemia post-embolización es rara.
Debido a la mencionada abundancia de colaterales, se ha descrito para hemorragias gástricas difusas no controlables con otras técnicas, la
embolización no selectiva, también con segmentos de esponja de fibrina, de dos pedículos
«principales», por ejemplo la gástrica izquierda y
la gastro-epiplóica. Mediante esta técnica, el fin
terapéutico que se busca es disminuir temporalmente el aporte sanguíneo para favorecer la
hemostasia. Este procedimiento no se podrá
realizar, evidentemente, en pacientes que hayan
sufrido cirugía gástrica previa pues la víscera
habrá perdido, en algunas zonas, su natural
entramado de colaterales.
Duodeno
La característica fundamental de la vascularización del duodeno es su doble aporte desde la
arteria hepática y desde la arteria mesentérica
superior. La vascularización duodenal mediante
la conexión de las arcadas pancreato-duodenales que se originan en las mencionadas arterias,
funciona como un verdadero puente de conexión de alto flujo entre ambas. Por tanto, una
hemorragia con origen en una lesión vascular
(causada, por ejemplo, por un ulcus dudenal)
deberá ser tratada atendiendo a este doble
aporte. Si a la lesión se accede por cateterización de la arteria gastroduodenal a través de la
arteria hepática, el extremo del catéter o microcatéter se deberá de colocar distal a la lesión
para, con coils, producir un sellado distal con el
que se evite la entrada de sangre desde otro
vaso («reperfusión»). Una vez sellada la arteria
distal, para tratar el punto hemorrágico se pueden emplear coils, segmentos deespongostan,
partículas de grueso tamaño (300-500 micras) o
pegamentos (18).
b) Hemorragias de tubo digestivo bajo:
Tal como se ha dicho anteriormente, se
agrupan en este apartado a todas las hemorragias con origen distal al ángulo de Treitz. Las causas que lo producen son muy variadas.


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Los divertículos, tumores o malformaciones
vasculares localizados en el colon pueden ser
detectados y tratados por técnicas endoscópicas, quedando para la cirugía o la embolización
endovascular un grupo reducido de pacientes.
Por contra, el intestino delgado es un territorio
inaccesible a la endoscopia de tal forma que
otras técnicas diagnósticas (como la angiografía)
y terapéuticas (como la embolización o la cirugía) adquieren una relevancia mayor.
En general, para la gran mayoría de los casos,
lo recomendable será realizar la oclusión vascular
en un punto lo suficientemente distal, con lo que
se evite isquemia de grandes tramos de intestino,
y lo suficientemente proximal como para evitar
isquemias de un segmento de pared intestinal. Este punto es el «vasa recta», arteria previa a los vasos murales y diferente en morfología y características, dependiendo de si es yeyuno, íleon o
colon. En yeyuno son escasos y largos (2-3 cm)
relativamente gruesos, en íleon son más abundantes, bien conectados por colaterales pero también más finos y en colon son escasos y nacen de
la arteria marginal. La embolización de los «vasa
recta» evita la isquemia mural, favorece la hemostasia, por disminución temporal del agente
sanguíneo y no evita la revascularización por colaterales del territorio embolizado. Los materiales
que se debenutilizar son microcoils o partículas
como polivinil alcohol «no esférico» de 500-700
micras o «esférico» de 700-900 micras. Los resultados, atendiendo al éxito local (oclusión de la
lesión) y clínico (detención del sangrado o aparición de complicaciones) varían según la época de
la publicación (19) (Figura 6).

Figura 6. (A) Embolización de sangrado yeyunal. (B)
Coil en vasa recta.

4) Hemorragias de origen hepático (14)
Una lesión arterial hepática puede manifestarse como un sangrado libre intraperitoneal,
como un hematoma intrahepático o subcapsular
o como una hemobilia cuya manifestación última
sería una hemorragia digestiva en principio difícil de distinguir clínicamente de otras hemorragias de causa intestinal. Si la lesión es de la arteria hepática común o propia, en su trayecto
extravisceral, la hemorragia será habitualmente
masiva y de difícil control. La causa será un pseudoaneurisma, relacionado con cirugía previa
(por ej. transplante hepático) con o sin infección
asociada. El tratamiento consistirá en la embolización del punto de sangrado.
Con el fin de evitar problemas isquémicos
tras la embolización de la arteria hepática
común es muy recomendable mantener permeable la arteria gastroduodenal para asegurar
la perfusión arterial hepática. Si la embolización
no es posible o, por razones anatómicas, no es
conveniente se ha descrito, si bien en casos aislados, la reparación de la lesión vascular mediante la colocación de endoprótesis cubiertas con
las que se sellará el punto de hemorragia manteniendo, a su vez, el flujo arterial.
Las lesiones vasculares intrahepáticas causantes de hemorragia digestiva (en muchos
casos) se pueden dividir, morfologicamente, encuatro tipos diferentes:
a. Lesiones de pequeños vasos terminales.
Habitualmente causadas por agujas de
biopsia hepática o catéteres biliares.
Pueden producir grandes hemorragias.
b. Laceraciones vasculares. Casi siempre
causadas por la introducción de catéteres
de drenaje o por heridas o traumatismos
lacerantes. Es bien conocido que, en estos
casos, la lesión debe ser tratada tanto en
su lecho distal como proximal. La arteria
debe de ser embolizada (coils) inicialmente en la parte distal a la lesión y la razón
es evitar que, por colaterales intrahepáticas, se produzca «reperfusión» distal del
punto de sangrado. Finalmente se embolizará la arteria proximal a la lesión.
c. Lesiones vasculares con shunt arterioportal. El shunt arterioportal de origen


ESCLEROSIS EN HEMORRAGIAS VISCERALES

traumático/yatrogénico es a veces la
única manifestación angiográfica de una
hemobilia no masiva e intermitente.
Ocluyendo la conexión arterio-portal se
sellará también el punto de hemorragia.
d. Laceración vascular con formación de
pseudoaneurisma. El ejemplo más frecuente es el de una lesión de la arteria
hepática derecha o de la hepática propia
tras cirugía hepática o, sobre todo, tras
colecistectomía laparoscópica. En estos
pseudoaneurismas de gran tamaño, al
igual que en las laceraciones vasculares, el
tratamiento percutáneo más adecuado
consistirá en la oclusión distal y proximal
de las arterias con el fin de excluir la
lesión arterial preservando el flujo distal.
En ocasiones este procedimiento no es,
técnicamente, posible o es ineficaz de tal
modo que se deberá recurrir a otras
posibilidades como, por ejemplo, el tratamiento directo de la lesión mediante supunción directa y trombosis utilizando
coils, esponja de fibrina o, quizá lo mejor,
trombina (20).
5) Hemorragias de origen traumático:
a) Abdomen y retroperitoneo
En apartados precedentes se ha tratado el
manejo endovascular de las hemorragias de origen gastrointestinal. Las lesiones traumáticas
hepáticas, y esplénicas, deberán ser evaluadas
con CT y el tratamiento de los posibles pseudoaneurismas, conexiones arterio-biliares, arterio-portales, será similar al descrito anteriormente.
La mitad de los traumatismos que causan
problemas vasculares en el riñón son de causa
yatrogénica (tras biopsias o nefrostomías). El
tratamiento de las lesiones renales será descrito en el apartado de la embolización renal.
b) Traumatismos pélvicos
La mayoría de los pacientes con traumatismos pélvicos mejoran con las medidas terapéuticas oportunas y su situación hemodinámica es

a–  95

Figura 7. (A) Sangrado por rama de hipogástrica. (B)
Embolización de vaso eferente y aferente.

estable. Sin embargo, un 60% de los pacientes
hemodinamicamente inestables fallecen por
problemas derivados de una hemorragia masiva
e incontrolada. Es por ello que el control local
del teórico punto de sangrado adquiere gran
importancia. La pelvis es un territorio anatómicamente complejo, con múltiples planos musculares y con vasos de grueso calibre. Tanto las
arterias ilíacas (comunes, externas o internas) o
sus ramas principales (glúteas, obturatriz, etc.)
pueden sangrar masivamente cuando están
rotas o laceradas. Esto ocurre en un 2-7% de los
traumatismos pélvicos y su manejo debe, por
tanto, ser rápido. Tras la identificación del punto
de sangrado, se procederá a su oclusión utilizando coils y eléxito técnico se acerca, según diferentes series, al 100% (Figura 7).
Cuando la lesión afecta a un vaso ilíaco
(común, p. ej.) pueden colocarse stents recubiertos con PTFE. Con ellos, si bien la información a largo plazo es todavía escasa, se aseguran
tanto la hemostasia como la permeabilidad vascular. Como desventaja hay que tener en cuenta la oclusión de colaterales y su elevado coste.
6) Embolización renal. Hematuria
Existe diversidad de patologías en las que
uno de los síntomas predominantes es la hematuria: tumoraciones renales (angiomiolipoma),
ureterales y vesicales, malformaciones o fístulas
arteriovenosas intrarenales (Figura 3) y pélvicas,
traumatismos por contusión, por heridas pun-


96 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

zantes, por desaceleración, yatrogenia post quirúrgica, post biopsia renal, post nefrostomia,
post litotricia, post heminefrectomia y nefrectomias parciales, cistitis post radioterapia, hematurias de origen venoso por compresión del retorno venosos renal (síndrome del cascanueces),
pielonefritis focales y litiasis pieloureterales.
Las exploraciones complementarias previas
(cistoscopia, ureteroscopia, pielografía endovenosa, TC con contraste) del paciente con hematuria macroscópica junto con los antecedentes
patológicos determinará, en la mayoría de los
casos, el origen de la hematuria y su posible tratamiento.
Otras indicaciones de embolización renal
pueden ser la embolización percutánea del injerto renal no funcionante como alternativa a la
nefrectomia si el enfermo presenta síndrome de
intolerancia al injerto (fiebre, dolor, hematuria)
(21, 22) y enfermos que presentan enfermedad
poliquística renal que causedisconfort abdominal, desnutrición o problemas de «espacio físico» en caso de precisarse la realización de trasplante renal (23) (Figura 8).
La sistemática endovascular incluye la realización de una angiografía de aorta abdominal y
pélvica junto con angiografías selectivas y supraselectivas de las arterias renales y de ramas de
arterias hipogástricas. Después de la detección
angiográfica del origen del sangrado se procede
a la realización de microcateterismo de la rama
aferente de la lesión y a la microembolización
selectiva. Dependiendo de las lesiones encontradas realizaremos la embolización con partículas reabsorbibles (gelfoam), con partículas no
reabsorbibles (polivinil alcohol) de 500-700

Figura 8. (A) Riñón poliquístico. (B) Embolización
renal con micropartículas.

micras, con coils, microcolis o con combinación
de materiales (24).
El manejo endovascular es habitualmente
muy eficaz ya que la identificación del vaso sangrante es sencilla y su oclusión altamente efectiva. Los vasos renales intraparenquimatosos se
encuentran muy escasamente conectados entre
si de tal forma que, por una parte, la oclusión del
vaso producirá inmediata hemostasia pero también infarto del parénquima devascularizado.
Las complicaciones de la embolización renal
pueden ser variadas: rotura o disección de arterias renales, síndrome post embolización (fiebre,
leucocitosis, dolor lumbar, nauseas, vómitos),
abscesos, derrame pleural, insuficiencia renal
permanente o transitoria y sangrado retroperitoneal.
7) Hemorragias de origen ginecológico
Con una eficacia bien conocida desde hace
ya varias décadas, la embolización es una alternativa terapéutica altamente útil en el manejo de
lossangrados con origen gineco-obstétrico.
Las indicaciones clásicas y bien conocidas
son las masivas hemorragias post-parto, las que
tiene por origen un tumor o aquellas que surgen
en el post-operatorio de una cirugía pélvica.
El éxito vendrá relacionado con la identificación angiográfica del punto de sangrado y con la
selección de un material adecuado con el que se
consigue ocluir exclusivamente el vaso problemático. Conocidos estos hechos, hace casi 20
años se propuso utilizar la embolización dentro
de la oferta terapéutica en pacientes con miomas uterinos.
Los miomas uterinos, formados por células
de musculatura lisa, fibroblastos y colágeno,
están presentes en un 25% -50% de las mujeres
de entre 30 y 40 años. Si bien algunos son asintomáticos otros se manifestarán clinicamente
con dolor pélvico, menorragia o polaquiuria por
compresión vesical. La detección y estudio de
inicio se realizará con ecografía y con la RM se
obtendrá precisa información sobre el número
exacto de lesiones, su ubicación en las distintas
capas uterinas así como un buen seguimiento
del comportamiento de las lesiones en caso de
ser tratadas con técnicas no resectivas.


ESCLEROSIS EN HEMORRAGIAS VISCERALES

a–  97

ción con emisión vaginal persistente (2%) y la
amenorrea permanente (2-5%) (25).
8) Hemoptisis (14)

Figura 9. (A) Gran mioma uterino. (B) Arteria hipogástrica izquierda con oclusión de arteria uterina
izquierda.

El tratamiento seleccionado dependerá de
factores como la edad de la paciente, la gravedad
de la sintomatología y el número y localización
de los miomas. El tratamiento puede ser médico
(agonistas de GnRH), quirúrgico («miomectomía» o histerectomía) ointervencionista.
Tecnicamente, la embolización de miomas
uterinos consiste en cateterizar selectivamente
ambas arterias uterinas y ocluirlas utilizando
partículas (300-500 micras) no reabsorbibles.
Morfológicamente la mejor indicación serán los
miomas de localización «intramural» y, quizá
también, los subserosos y los submucosos no
pedunculados. No está indicada en el tratamiento de la infertilidad y tiene las mismas contraindicaciones que cualquier arteriografía. (Figura 9).
El éxito inicial, definido como la oclusión de
los vasos del interior del mioma con las partículas embolizantes, es del 98% siendo las causas
mas comunes del fracaso, la embolización unilateral, el vasospasmo por la inadecuada manipulación de los catéteres o la presencia de vasos
aferentes diferentes de las arterias uterinas (p.
ej. las ováricas). La «complicación» inmediata
mas frecuente es el dolor (en algunos protocolos se incluye la administración de anestesia epidural durante y después del procedimiento).
Algunas pacientes presentan, además del dolor,
el denominado «síndrome postembolización»
con nauseas, vómitos y fiebre.
En un porcentaje superior al 80%, las pacientes presentan mejoría del dolor, la menorragia o
los síntomas derivados de la compresión pélvica. El tamaño de los miomas, a los dos años de
seguimiento, disminuye en un 60-70%. Las complicaciones tardías mas frecuentes serán la infec-

La hemoptisis masiva es una situación clínica
grave. Se define como tal a la presencia de una
hemorragia de origen pulmonar que sea mayor
de 250 cc al día o que cause insuficiencia respiratoria grave.
La causa es muy variable pero, en nuestro
medio, lo más común es que se trate de bronquiectasias deorigen tuberculoso. La lesión se
nutre por vasos de origen bronquial siendo muy
infrecuente (malformaciones vasculares, p. ej.)
que tengan como origen a ramas de la arteria
pulmonar. Por tanto, en un paciente con hemoptisis severa o recidivante que no ceda con los
tratamientos habituales un posible tratamiento
será la embolización de la rama sangrante identificada tras la realización de arteriografías selectivas.
Las arterias bronquiales presentan un origen
muy variable. Habitualmente son ramas de la
aorta torácica descendente y están sujetas a un
gran número de variantes anatómicas, pudiendo
originarse también en la arteria subclavia, conjuntamente con las frénicas o, incluso, desde la
arteria vertebral. Además, de la bronquial derecha pueden originarse arterias medulares. Por
todo ello el estudio arterial de una hemoptisis
debe de realizarse con especial atención así
como con un buen conocimiento del material
que se utiliza ya que las complicaciones, si bien
bajas (inferiores al 5%), pueden ser importantes.
Los materiales embolizantes deberán tener
un tamaño adecuado ya que si alcanzan vasos
excesivamente distales producirán necrosis
bronquial y si ocluye la arteria en un lugar excesivamente proximal se facilitará la formación de
colaterales que repermeabilizarán, en pocos
días, el punto de sangrado apareciendo nuevamente la hemoptisis. No se deberá, por tanto,
utilizar líquidos (alcohol, p. ej.), partículas esféricas inferiores a 300 micras ni oclusores tipo
«coils» de manera exclusiva. Dada la peculiar
morfología de las arterias bronquiales así como
el particular requerimiento de una meticulosa
técnica de embolización, los procedimientos se


98 a– PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Figura 10. (A) Preembolización.
(B) Postembolización.

realizan, en la mayoría de los casos, utilizando
finos catéteres coaxiales lográndose así eficaces
embolizaciones superselectivas (Figura 10).
Los resultados obtenidos con la embolización son buenos. El éxito técnico puede ser
superior al 95% (algo peor en aspergilosis o
neoplasias) y la recidiva a los cuatro años será
inferior al 20% (26).

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