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Protocolo de Atención del Recién Nacido de Bajo Riesgo, Protocolo de atención del Recién Nacido



Protocolo de Atención del Recién Nacido de Bajo Riesgo

Protocolo de atención del Recién Nacido



Ministerio de Salud 217

Índice
1. Introducción . 219 2. Objetivo ..221 3. Población diana 221 4. Actividades a realizar ..221 5. Definición 222 6. Atencion inmediata del recien nacido de bajo riesgo . 223 Introducción. 223 Preparación .. 223 Proceso de atención 224 6.1 Evaluación rápida . 224 6.2 Manejo del cordón umbilical .. 225 6.3 Examen físico general del recien nacido .. 225 • Atresia de coanas .226 • Atresia deEsófago ..226 6.4 Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del neonato. 227 6.5 Profilaxis de infección ocular . 227 6.6 Identificación . 227 6.7 Apego precoz . 227 6.8 Evitar la hipo e hipertermia 228 6.9 Evaluando el color ..228 6.10 Valoración del apgar ..228 • Interpretación del Puntaje del Apgar: .. 229 6.11 Determinación de la edad gestacional (EG). .. 229 • Cálculo de edad gestacional por amenorrea, FUM 229 • Edad gestacional mediante valoración de Capurro 230 • Nuevo score de Ballard ..231 6.12 Higiene corporal.231 6.13 Somatometria 232 7. Bibliografia 2358. Anexos 237 Anexo 1. Algoritmo de Atención Inmediata al Recién Nacido sin Asfixia .239 Anexo 2. Equipo y medicamentos para realizar la atención neonatal inmediata ..240




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1. Introducción
En América Latina y el Caribe, la mortalidad neonatal representa el 60% de las muertes de la niñez menor de un año y el 36% de la mortalidad de los menores de cinco años. Nicaragua, ha logrado reducir un 50% las tasas de mortalidad del menor de cinco años en el período 1990 – 2006 (tasa 72 x 1000 nacidos vivos a 35 x 1000 nacidos vivos) sin embargo esta reducción a sido a expensas principalmente de la mortalidad infantil (tasa 58 x 1000 nacidos vivos a 29 x 1000 nacidos vivos). En los últimos veinte años, más del 80% de los niños menores de cinco años que fallecen son menores de un año. De estas muertes infantiles, más del 70% son muertes neonatales. Desde 1998 hasta la fecha, las tasas de mortalidad neonatal permanecen casi inalteradas, siendo de 20 x 1000 nacidos vivos en el año 98 y 16 x 1000 nacidos vivos en el 2007, habiendo logrado únicamente un descenso del 20%. En el período 1997 – 2006, el MINSA registró un total de 13,671 muertes neonatales de las cuales casi la mitad (41%) ocurrió en las primeras 48 horas de vida y casi un 25% en su primer día de vida. El 82% de las muertes neonatales ocurren en la primera semana.En los últimos diez años, el MINSA registra como principal causa de mortalidad del menor de cinco años las afecciones ocasionadas en el período perinatal (36%). En el mismo período las causas de muertes neonatales más frecuentes fueron los trastornos respiratorios (Síndrome de Dificultad respiratoria o Enfermedad de Membrana Hialina), sepsis, asfixia y malformaciones congénitas. Para alcanzar la meta del Objetivo No. 4 de Desarrollo del Milenio (ODM 4) de reducir en 2/3 la mortalidad de los menores de cinco años, es indispensable reducir la mortalidad neonatal a un ritmo mayor de un 7% anual en los próximos 7 años. La mayoría de las muertes neonatales son evitables llevando a cabo intervenciones eficaces y basadas en evidencias para la atención de las madres y los recién nacidos antes, durante e inmediatamente después del



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parto. Estas intervenciones deben ser aplicadas a las familias, las comunidades y las unidades de salud, en el marco del continuo del proceso de atención. Este protocolo tiene por objeto estandarizar la atención inmediata brindada al recién nacido/a de bajo riesgo, valorar su estado general y detectar cualquier trastorno que pueda poner en peligro su vida.


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2.
Objetivo
El objetivo de este protocolo es estandarizar las técnicas de la atención inmediata del Recién Nacida/o de bajo riesgo (primer y segundo nivel de atención), con el fin de prevenir complicaciones.

3. Población diana
Será considerada población diana atoda /o Recién Nacida/o de bajo riesgo.

4. Actividades a realizar
Las actividades a realizar en este periodo (primeras 4-6 horas de vida) están en dos grandes aspectos: 1. La preparación del personal de salud para recibir al futuro bebé, ya que es aquí donde se producen una serie de cambios fisiológicos que son fundamentales para garantizar la sobre vivencia del nuevo ser. 2. El proceso de atención.

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5. Definición
Recién Nacido con peso adecuado para su edad gestacional: Producto de la concepción que nace con peso comprendido entre el percentil 10 y el 90 de la curva de peso intrauterino, de acuerdo a su edad gestacional, independientemente de la duración de la misma.


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6.
Atencion inmediata del recien nacido de bajo riesgo
Introducción
El 90 % de los recién nacidos no requieren ninguna intervención para hacer la transición de la vida intra a la extrauterina. En este periodo (primeras 4-6 horas de vida) es que se producen una serie de cambios fisiológicos que son fundamentales para garantizar la sobrevivencia del nuevo ser.

Preparación
 personal responsable del proceso de atención se deberá identificar y El presentar con la madre y su familia, brindar apoyo emocional y establecer un proceso de comunicación fluido y constante centrado en las necesidades de los mismos.  Antes del nacimiento, realizar historia clínica perinatal, obteniendo información a través de la Historia Clínica Perinatal Base HCPB y/o directamente porinterrogatorio a la embarazada, familia y/o personal que atiende el parto, sobre la evolución del embarazo y del trabajo de parto (partograma). cada nacimiento de Bajo Riesgo, debe estar presente una persona caEn pacitada para iniciar la reanimación cardiopulmonar neonatal (RCP) y estar disponible inmediatamente otra persona capacitada en realizar la RCP completa, en caso de ser necesaria. Asegurar el cumplimiento de las normas de higiene, limpieza y desinfección en los servicios y equipos de atención a utilizar. Corroborar que la temperatura (Ts) ambiental en sala de parto, quirófanos, se encuentre entre 26s – 30s C (no < 25sC), si existe climatización. Preparar el equipo necesario para realizar la atención neonatal inmediata. Para muchos niños/as la reanimación no puede ser anticipada, por lo tanto, donde se atienden nacimientos debe mantenerse un medio ambiente limpio, cálido, con los medicamentos y equipamiento completo, a mano y en condiciones óptimas de funcionamiento (Ver anexo: Equipo y medicamentos para realizar la atención neonatal inmediata). importante contar con una cuna térmica; en caso de no disponer, se Es puede utilizar una lámpara cuello de cisne (a una distancia de 40 cmt), para evitar la pérdida de calor.



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 Antes del nacimiento, el personal que atiende el parto y al neonato se deberá realizar higiene de manos según normativa vigente y utilizar las precauciones universales: ponerse bata, gorro y cubreboca limpios, guantes estériles (o almenos lavados con agua limpia y jabón). Se  deberá utilizar guantes estériles al manipular a los recién nacidos, sobretodo si están en contacto con liquido amniótico, sangre, meconio, etc.

Proceso de atención 6.1 Evaluación rápida
Al nacer el RN debe ser sostenido unos segundos a nivel del pubis materno, mientras se hace una evaluación rápida en los primeros 30 segundos: • ses de término? • sel líquido amniótico es claro? • sestá respirando o llorando? • stiene buen tono muscular? Si la respuesta es Sí, a todas las preguntas anteriores, es una evaluación normal, por lo que se continúa el proceso de atención a un RN sin asfixia: 1. Colocarlo de costado o boca arriba sobre el abdomen materno 2. Retirar de boca y nariz las secreciones o el líquido amniótico claro con una gasa o toalla limpia y se aspira solo si es necesario. 3. Secarlo con sabanita limpia y previamente calentada, durante 5 min en fuente de calor. Cambiar la sábana mojada. 4. Dejar al RN sobre el tórax de la madre en contacto piel-piel para realizar el apego precoz y lactancia materna. 5. Se cubre con la misma sábana seca de la madre. El RN con evaluación rápida normal requiere solo cuidados de rutina (calor, limpieza de las vías aéreas solo si es necesario, y secado). A los RN, con respuesta NO a alguna de las preguntas de la evaluación rápida, se les deben realizar los pasos iniciales de la reanimación neonatal: Mantener calor, posición de olfateo, aspirar secreciones si es necesaria, secar, estimular y reposicionar la cabeza. Inmediatamente después se evalúa la tríada: Respiración, Frecuencia Cardiaca(FC) y Color.


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Si hay respiraciones espontáneas, Evaluar FC, si la FC es > 100 lpm, se pasa a evaluar el Color. Si el color es rosado o con acrocianosis se procede a evaluar el Apgar al 1er minuto (ver valoración de APGAR) y continuar los cuidados de rutina. Realizar la segunda valoración del APGAR al quinto minuto de nacido.

6.2 Manejo del cordón umbilical
Se debe esperar que el cordón umbilical deje de pulsar, entre 2 a 3 minutos, para realizar el pinzamiento y cortarlo a 5 cm de la inserción en el abdomen (base). Se continúa con el contacto piel-piel, entre el RN y su madre. Ligar el cordón umbilical con cinta reata o clamp umbilical a 2-3 cm de la base, se corta con tijera o bisturí estéril, 1 cm por arriba de la ligadura y se le hace un doble nudo, ½ cm arriba del anterior. Pinzar tempranamente el cordón umbilical, antes de los 30 seg., en casos de: eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh (para evitar más pase de anticuerpos maternos anti Rh) y asfixia severa. El pinzamiento tardío del cordón umbilical disminuye el riesgo de anemia en el lactante. El cordón se limpia con agua estéril y jabón antiséptico. Las evidencias recientes no sustentan las aplicaciones de alcohol, ya que se retarda su desprendimiento. Se debe dejar al descubierto, para que se seque al aire libre. Usualmente el cordón se desprende del abdomen entre los 6 y 14 días después del nacimiento.

6.3 Examen físico general del recien nacido
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El objetivo de realizar un examen físico general, es valorar el estado general ydetectar cualquier anomalía que en forma inmediata, pueda poner en peligro la vida del niño. Esta exploración incluye: evaluación de la respiración, de la FC, de la coloración, del tono muscular, de la actividad y se verifica la permeabilidad anal con termómetro (en el mismo acto se toma la temperatura rectal). Se hace una exploración ligera, que comprende: • Cabeza: búsqueda de lesiones secundarias al nacimiento (capput succedaneum, cefalohematomas, fracturas, heridas, etc.), cabalgamiento de suturas, tamaño de las fontanelas.


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• Tórax: buscar asimetría ó deformación. Verificar por auscultación la entrada de aire en ambos campos pulmonares, o de ruidos extraños (peristalsis, en hernia diafragmática). • Cardiovascular: localización del latido cardiaco, FC (normal 120-160 lpm), ritmo (buscar arritmias) y buscar soplos cardiacos. • Abdomen: morfología (distendido, excavado). El hígado se palpa habitualmente a 1 a 2 cm bajo el reborde costal derecho. Bazo de tamaño normal (hasta 1 cm) se podrá palpar durante la primera semana de vida. Determinar la presencia de tumoraciones o crecimientos anormales de otras vísceras. • Cordón umbilical: verificar que no haya sangrado, Identificar una vena y dos arterias umbilicales. • Genitales: observar de acuerdo a sexo y edad, permeabilidad, malformaciones. • Extremidades: tono, movilidad, pulsos femorales, fracturas. • Actividad, Tono y postura: El RN normal tiene brazos y piernas en semi flexión, los dedos de las manos flexionados sobre el pulgar, con el puño apretado,realizando en esta posición movimientos de flexoextensión • Malformaciones Congénitas: Debe hacerse una revisión general de la cabeza a los pies para buscar defectos tales como: anencefalia, microcefalia, hidrocefalia, mielomeningocele, labio y paladar hendido, dismorfias, alteraciones del pabellón, implantación baja de estos, falta de conductos auditivos externos(atresia), cataratas, pie zambo(equino) etc.

6.3.1 Atresia de coanas
Técnica para valorar la atresia de coanas: se cierra la fosa nasal izquierda y boca, constatando aleteo en la fosa nasal contralateral, de igual manera se hace con la fosa nasal derecha.

6.3.2 Atresia de Esófago
Solamente cuando exista sospecha de atresia de esófago (polihidramnios y/o excesiva salivación) se justifica comprobar la permeabilidad del esófago, pasando por nariz hacia estomago una sonda de alimentación Ns. 5. Si no hay impedimento al pasar la sonda se descarta la atresia. Si hay dudas, se puede intentar la visualización o palpación de la punta del catéter en la mitad izquierda del abdomen superior, detrás de la pared abdominal. Si esta


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palpación fuera negativa, la inyección de 10 ml de aire por la sonda, se podrá percibir por la mano puesta sobre el abdomen a nivel del estomago. Si esta maniobra fuera negativa, se debe confirmar atresia esofágica con un estudio radiológico. Cuando haya sospecha de oclusión intestinal, se aspira suavemente por la sonda, usualmente se obtienen entre 5-25 ml de liquido amniótico blanco, un volumen mayor de 25 ml orienta al diagnostico de obstrucción intestinal. En el RNnormal: La frecuencia respiratoria (FR) es de 40-60 x minuto, la FC en reposo es 120-160 lpm, el color es rosado o con acrocianosis (cianosis distal)

6.4

Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del neonato

A los RN sanos administrarles 1 mg de Vit. K IM una sola dosis al nacer. Todos los procedimientos dolorosos deberán posponerse hasta no haberse establecido el apego precoz dentro de la primera hora de vida.

6.5

Profilaxis de infección ocular

Aplicar colirio o ungüento oftálmico de antibióticos tales como: tetraciclina al 1% (terramicina), solución de Iodo-povidona al 2.5%, o nitrato de plata al 1 %(gotas). Se aplican en ambos ojos dentro de la primera hora del nacimiento, abriendo los párpados con los dedos y aplicando las gotas o ungüento en el ángulo interno del párpado inferior.

6.6

Identificación
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El brazalete debe llenarse antes del nacimiento y deberá contener la siguiente información: Nombre de la madre con sus dos apellidos de soltera, Ns de expediente, sexo, peso, fecha y hora de nacimiento. Permitir el registro fotográfico del neonato, si es solicitado por la familia.

6.7

Apego precoz

Si el niño y la madre están estables después del parto, se deben poner en contacto directo (piel a piel). Se coloca al RN a nivel de los ojos de la madre, realizar contacto con la mejilla, cara, labios, nariz, se le explica la importancia del inicio temprano de la lactancia materna (dentro de la primera hora de vida


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y que le hable a su hijo(a),para estimular la alimentación. En este momento se aprovecha para darle información del estado general. Se debe observar el proceso de adaptación del RN a la vida extrauterina: función respiratoria, cardiaca y coloración cutánea. Entre más pronto sea el apego precoz, se logra una lactancia exitosa y mas duradera, mejora la adaptación del RN, disminuyen los problemas metabólicos (hipoglucemia, hipo calcemia) y acelera la involución uterina. Mediante la lactancia materna desde el primer día de vida es posible evitar el 16% de las muertes neonatales y hasta un 22% si la lactancia materna comienza durante la primera hora después del nacimiento. En los nacidos por cesárea, con utilización anestesia regional, se puede y se debe iniciar el apego precoz, dentro de la primera hora de vida: la lactancia debe iniciarse de inmediato. Con anestesia general, puede iniciarse en cuanto la madre se recupera de la anestesia.

6.8

Evitar la hipo e hipertermia

La Hipotermia es grave en el RN, se considera temperatura normal entre 36.5 a 37 grados centígrados axilar. Se deberá evitar el sobrecalentamiento en los RN colocados bajo fuentes de calor radiante.

6.9

Evaluando el color

La coloración normal del RN en las primeras horas, es rosada o con acrocianosis (cianosis distal). Cualquier otro color, es anormal. La acrocianosis no traduce hipoxemia y no requiere O2; es solo una vasoconstricción periférica en respuesta al frío o a una circulación lenta, que se puede observar al inicio de su adaptación al medio extrauterino.

6.10 Valoración del apgar
El Apgar es una evaluación delestado general del RN, que se efectúa al 1s y 5s minuto de vida. La evaluación del 1er minuto, tiene valor diagnóstico y el que se hace a los 5 minutos tiene valor pronóstico, entre mas baja es la puntuación de Apgar, peor pronóstico neurológico o mayor mortalidad perinatal. Si la puntuación es ≥ 8 (niño normal) se mantiene junto a la madre. Se inicia el Apego Precoz.


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Puntaje de Apgar

Signos Respiración

Puntaje 0 Ausente

Frecuencia Cardia- Ausente ca Color de piel y mu- Palidez o cianosis Acrocianosis Rosado total cosas generalizada Cuerpo rosado Tono muscular Flacidez Flexión moderada Flexión comde extremidades pleta/ movimiento activo Algunos movi- Llanto vigoroRespuesta a esti- Sin respuesta mientos mulo del pie (irriso tabilidad refleja)
* Lpm: latidos por minuto.

Puntaje Puntaje 1 2 Irregular (llanto Regular (llanto débil) fuerte) < 100 lpm * > 100 lpm

Interpretación del Puntaje del Apgar
• 8-10 es normal • 4-7 depresión leve–moderada • 0- 3 depresión severa No se debe utilizar el APGAR para decidir intervención en el recién nacido, su mayor utilidad es como pronóstico de función neurológica. PARA LA INTERVENCIÓN DEBEMOS UTILIZAR: ESFUERZO RESPIRATORIO, FRECUENCIA CARDIACA Y COLORACIÓN.
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6.11 Determinación de la edad gestacional (EG).
Para calcularla se debe utilizar la fecha de última menstruación (FUM), si el dato brindado por la madre es confiable. Corroborar con métodos clínicos utilizando el test de Capurro o el de Ballard modificado (Ver Anexos:). Según la edadgestacional, lo podemos clasificar como: Pretérmino (< 37 semanas), a término (37 a 41 6/7 s.) y Postérmino (≥ 42 semanas).

6.11.1 Cálculo de edad gestacional por amenorrea, FUM
Se cuentan los días transcurridos desde el primer día de la última menstruación hasta el día del nacimiento inclusive, Ejemplo: FUM 10 Febrero y fecha de


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nacimiento 18 Noviembre, suman 281 días, entre 7, corresponde a 40 semanas y 1 día, se reporta como un RN de 40 semanas cumplidas de gestación.

6.11.2 Edad gestacional mediante valoración de Capurro
Este método valora la edad gestacional del RN mediante exploración de parámetros somáticos y neurológicos. Es aplicable para niños de 29 semanas o más. Existen dos variantes de este método: • El Capurro A: aplicable a todo RN que no haya sufrido agresión que afecte su respuesta neuromuscular (anestesia, trauma, infección, etc.) y consta de 4 parámetros somáticos y 2 neurológicos. • El Capurro B: es aplicable a todo niño de 1500 g ó más que no se pueda explorar adecuadamente (intubado, venoclisis, etc.) o en los que por cualquier otra causa esté afectada su respuesta neuromuscular. En el Capurro A se suman los puntos de las respuestas y se le agregan 200 puntos obteniéndose así la edad gestacional en días. En el caso del Capurro B se agregan 208 puntos a la suma de puntos de las respuestas. Para obtener la edad gestacional en semanas se divide la suma obtenida entre 7. Para un cálculo más rápido sin tener que hacer operaciones matemáticas, utilice la tabla siguiente.
Gráfico para calcularla edad gestacional en semanas, según el método de Capurro. (Cerezo R. 1976)
42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30
6 12 19 26 33 40 47 54 61 68 75 82 90 94

S E M A N A S

Puntaje
de los 5 parámetros


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6.11.3. Nuevo score de Ballard
Puede valorar desde las 20-44 semanas de EG, de aplicación fácil, se puede utilizar en RN: < 28 semanas, RN en ventilador, y tiene una mayor exactitud. Preferible hacerse en las primeras 12 horas en < 28 semanas. Evalúa la madurez: Neuromuscular y Física. Madurez Neuromuscular: con el avance de la EG, hay un reemplazo del tono extensor por el flexor con una progresión cefalocaudal. Postura: observar al RN que este libremente, en posición supina (boca arriba). Angulo muñeca-antebrazo: flexione la muñeca y mida el ángulo mínimo entre la superficie ventral del antebrazo y la palma de la mano. Regreso en flexión: con el RN en posición supina, se sostiene el antebrazo sobre el brazo por 5 segundos, luego se extiende totalmente y se suelta. Nótese el tiempo que tarda en reasumir la posición flexionada y se mide el ángulo brazo-antebrazo. Angulo poplíteo: flexione la cadera, con el muslo sobre el abdomen, entonces sin levantar la cadera de la superficie de la cama, se extiende la rodilla, todo lo posible, se mide el ángulo poplíteo (entre muslo-pierna). Signo de la bufanda: Manteniendo la cabeza en la línea media, halar la mano, alrededor del cuello, como una bufanda, observando la posición del codo en relación de la línea media. Talón- oreja: En posición supina, la pelvis en contacto con la superficie de la cuna,se halan los pies hacia la cabeza, permitiendo que la rodilla se coloque al lado del abdomen. Ver los cuadros del score. La madurez física, se explica con claridad en el cuadro.
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6.12 Higiene corporal
La piel cabelluda se limpia cuidadosamente, así como el exceso de sangre, respetando el unto sebáceo, antes de ser presentado a la madre. En caso de estar cubiertos de sangre o meconio, se recomienda retirarlos, mediante algodón embebido en agua y eventualmente un jabón neutro, no antiséptico. En el caso de fetidez, amnionitis o sospecha de ella o materias fecales, se recomienda realizar higiene con jabón o un desinfectante de piel (clorhexidina). Se deberá hacer una higiene cuidadosa de oídos, narinas, lugares de acumulación de sangre, unto y secreciones, que escapan a la limpieza habitual. El primer baño se deberá realizar después de haber confirmado que el recién


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nacidos encuentra normo térmico (Ts corporal entre 36,5-37s C) y de preferencia después de las 24 horas de nacido.

6.13 Somatometria
A todo RN debe pesarse desnudo, en la primera hora de vida, medir la talla y el perímetro cefálico (en la parte mas prominente del occipucio y la glabela), y el largo del pie. Esto permite evaluar el estado nutricional, tomando en cuenta el peso y su edad gestacional. Se pueden obtener las siguientes categorías: • RN con peso adecuado para su edad gestacional: cuando el peso se ubica entre los percentiles 10 y 90 para su edad gestacional. • RN pequeño para la edadgestacional: peso y talla por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. • RN con bajo peso para la edad gestacional: peso por debajo y talla por encima del percentil 10. • RN con gran peso para su edad gestacional: cuando el peso se ubica por encima del percentil 90 para su edad gestacional. • RN Excepcionalmente grande: con peso al nacer > 4500 gramos ó más. Clasificación del recién nacido tomando en consideración peso al nacer y edad gestacional. Conociendo el peso al nacer y la edad gestacional calculada en semanas, usándolas conjuntamente, se pueden obtener las siguientes categorías utilizándose las siglas correspondientes: PR-GEG:   PR-AEG:  PR-PEG:  PR-BPEG:  T-GEG:  T-AEG:  T-PEG:  BPEG: T PT-GEG:  PT-AEG:  PT-PEG:  PT-BPEG: Pretérmino grande para la edad gestacional. Pretérmino adecuado para la Edad gestacional. Pretérmino pequeño para la edad gestacional Pretermino bajo peso para la edad gestacional A término grande para la edad gestacional. A término adecuado para la edad gestacional. A término pequeño para la edad gestacional. A término bajo peso para la edad gestacional Post-término grande para la edad gestacional. Pos-término adecuado para la edad gestacional. Pos-término pequeño para la edad gestacional. Pos-término bajo peso para la edad gestacional


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Una vez llenada la hoja de atención inmediata del recién nacido, la constancia de nacimiento, solicitudes de laboratorio clínico y que se ha garantizado el apego precoz se decide su traslado al nivel de atención correspondiente. En caso de ser un RN que cumplalos criterios para ser dejado junto a su madre en alojamiento conjunto, se le informa a ella y resto de la familia sobre el proceso de atención y los resultados del nacimiento. Brindar Cuidados de Rutina:  Observe: respiración, actividad y coloración. Esto determinará la necesidad de intervención adicional. Toma de signos vitales cada 30 minutos en las primeras 2 horas de vida. Mantener Temperatura corporal normal.   Continuar el Apego precoz (contacto piel a piel )  Limpiar vía aérea, si es necesario(secar la boca y la naríz)  Iniciar lactancia materna en la 1S hora de vida  Observar succión y posición correcta. Pecho materno al menos 4 veces antes del alta. Verificar micción y defecación al menos 1vez antes del alta.   recién nacido debe ser valorado por el personal de salud durante toda El su estancia en alojamiento conjunto y previo al alta Administrar vacuna BCG antes de su egreso, determinar el grupo y Rh  del bebe en caso de ser necesario (antecedentes de hiperbilirrubinemia o isoinmunización en embarazos previos) del niño. Criterios para el alta temprana (24 horas después del nacimiento):  de término, con peso adecuado para edad gestacional, sin complicaRN ciones perinatales, examen físico normal y parto vaginal simple. Signos vitales estables por 12 horas previas al alta, incluyendo control tér mico adecuado estando en cuna corriente. El  RN ha demostrado habilidad para succionar, ha orinado y defecado al menos una vez. Sin  ictericia significativa en las primeras 24 horas de vida. Exámenes de laboratorio normales o negativos, incluyendoRPR materno si se realizó al momento del parto. La  madre tiene conocimientos sobre lactancia materna, la higiene, posición de dormir y los cuidados generales que debe darle a su bebé y conoProtocolo de atención del Recién Nacido


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ce las señales de peligro (letargo, pobre succión, coloración amarillenta de piel, sangrado del cordón umbilical, hipertermia o hipotermia. Estas instrucciones deben ser dadas por el personal de salud, previo al alta. Llenado completo de la HCPB, la epicrisis neonatal y otros formatos es tablecidos. Dar  cita de seguimiento temprano, a las 48 horas posterior a su egreso, con personal con experiencia en manejo de recién nacidos, para valorar: condición general, estado de hidratación, patrón y técnica de alimentación, datos de hiperbilirrubinemia, datos de infección, comprobar los patrones de evacuación y micción, descartar malformaciones, valorar la relación madre-hijo y brindar consejería sobre alimentación y cuidados generales de puericultura, etc.


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7.
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9) Hansen KN, Minousis M, Ebbesen F. Weekly oral vitamin K prophylaxis in Denmark. Acta Pediatr. 2003 Jul; 92(7): 802-5 (Medline). 10) R von Kries, A Hachmeister and U Gobel. Oral mixed micellar vitamin K for prevention of late vitamin K deficiency bleeding. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal edition 2003; 88: F109. (Medline). 11) Manual de pediatría del HARRIET LANE, Mc Graw Hill ,15a Ed: 403, 2002.
236 Protocolo de Atención del Recién Nacido/a de Bajo Riesgo

12) Issenberg SJ, Apt L, Wood M. A controlled trial of povidoneiodine as prophylaxis against ophtalmia neonatorum. N Engl J Med 1995. Mar2 (9): 562566 (Medline). 13) Bystrova K, Widstrom AM, Mattiesen AS. Et al. Skin to skin contact may reduce negative consequences “of the stress of being born: a stydy of temperature of newborn infants, subjected to different ward routines in St Petersburgo. Act Pediat, 2003 (3)(Medline). 14) Moster D, Lie R T,Markstad T. Joint association of Apgar scores and early neonatal symptoms with minor disabilities at school age. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal. Edition 2003 : F16 (Medline). 15) Moster D, Lie RT, Irgrens LM, Bjerkedal T, Markestad T. The association En el RN normal: La frecuencia respiratoria (FR) es de 40-60 x minuto, la FC en reposo es 120-160 lpm, el color es rosado total (generalizado) o con acrocianosis of Apgar score with subsequent death and cerebral palsy: A populationbased study in term infants. J Pediatr 2001 Jun; 138(6):98-803. (Medline). 16) Gonzalez Barberena C, Martínez Guillen F: Asfixia al Nacer. Abril-Agosto 1989. Neonatología HFVP, Managua. 17) Guía para el Cuidado del Neonato. Ministerio de Salud. Managua, Nicaragua. Marzo 2007. 18) Karen M. Edmond, MMSc, FRCPCH, Charles Zandoh, MSc, Maria A. Quigley, SeebaAmenga-Etego, MSc, Seth Owusu-Agyei, PhD y Betty R. Kirkwood, MSc, FMedSci, “Delayed Breastfeeding Initiation Increases Risk of Neonatal Mortality” Pediatrics, 2006; 177; 380-386. 19) Patricia A. Janssen, Barbara L.Selwood, Simon R. Dobson, Donlim Peacock, and Paul N. Thiessen: To Dye or Not to Dye: A Randomized, Clinical Trial of a Triple Dye/Alcohol Regime Versus Dry Cord Care PEDIATRICS Vol. 111 No. 1 January 2003, pp. 15-20.


8. Anexos
Ministerio de Salud 237

Protocolo de atención del Recién Nacido



Ministerio de Salud 239

Anexo 1. Algoritmo de Atención Inmediata al Recién Nacido sin Asfixia
Nacimiento
sEmbarazo de término? sLiquido Amniótico claro? sRespirando o llorando? sBuen tono muscular?
Historia clínica sin factores de riego para asfixia

no

si
CUIDADOS DE RUTINA • Calor: Colocar al RN sobre el abdomen materno, contacto con la madre piel-piel, cubrir a ambos con la misma ropa materna seca • Limpiar vía aérea ( si es necesario) • secar y quitar ropa mojada

Respiración espontánea FC> 100 Rosado

no

si
Apagar 1 min ≥ 8

no

si
Pinzar y cortar el cordón umbilical cuando deje de pulsar, a 5 cm de su base. Continuar contacto materno piel-piel.

Apagar 5 min ≥ 8

no

si
Ligar cordón umbilical a 2-3cm de la base, cortar a 1 cm arriba de la ligadura (tijera o bisturí) Limpiar con agua estéril y jabón.
Valorar EG y peso: < 32 sem ó < 1500 g a UCIN, 2500g admi-nistrarle leche materna en la 1ra hora de vida.
Continuar contacto precoz con tacto piel-piel entre seno materno debajo de la misma ropa, lactancia en primeros 30 días.

Iniciar la Reanimación cardiopulmonar de inmediato

Examen físico completo: Respiración, FC, color, llanto y pulso, malformaciones congénita

Identificar, nombre, apellido materno de soltera, sexo, peso, fecha y hora denacimiento

Profilaxis oftálmica: tetraciclina 1% ó Iodopo-vidona 2.5%.

Profilaxis enfermedad hemorrágica: vit K 1mg IM.

Protocolo de atención del Recién Nacido


240 Protocolo de Atención del Recién Nacido/a de Bajo Riesgo

Anexo 2. Equipo y medicamentos para realizar la atención neonatal inmediata
Para muchos niños/as la reanimación no puede ser anticipada por lo tanto, donde se atienden nacimientos debe mantenerse un medio ambiente limpio, cálido, con los medicamentos y equipamiento completo, a mano y en condiciones óptimas de funcionamiento. El nacimiento de un recién nacido de bajo riesgo, debe estar inmediatamente disponible una persona capacitada para realizar una reanimación completa.

Equipo de succión
 Pera de goma. Succionador mecánico. Catéteres de succión 5,6,8,10 ó 12 French.

Equipo de Ventilación
 Oxígeno con flujómetro (tasa de flujo hasta 10 L/mint). Bolsa (ambú) y máscara de ventilación. Equipo de intubación: Laringoscopio con hojas rectas, No. 0 y 1, tubos traqueales 2, 5, 3, 0, y 4.0 mm de diámetro interno (ID).

Medicamentos
 Epinefrina 1:10,000 (0.1 mg/ml). Expansor de volumen: Cristaloides isotónicos (solución salina normal, acetato de ringer 100 o 250 ml).  Bicarbonato de sodio al 4.2 % (5 meqv / 10 ml), ampollas de 10 ml.  Hidrocloruro de naloxona 0.4 mg/ml, ampollas de 1 ml ó 1mg / ml ampollas de 2 ml.  Solución salina normal: 30 ml.  Dextrosa al 10 %: 250 ml.  Vitamina K.  Tetraciclina al 1% (terramicina), solución de Iodo-povidona al 2.5%, o nitrato de plata al 1 %(gotas).


Ministerio deSalud 241

Misceláneos
 Equipo de cateterismo de vasos umbilicales  Guantes estériles  Bisturí o tijeras  Cinta Umbilical  Catéteres umbilicales  Llave de tres vías  Jeringas de 1,3,510,20,50 ml  Agujas calibre 25,21,18  Fuente de calor radiante  Superficie acojinada firme  Reloj  Sabanas calientes  Estetoscopio  Cintas de ½ ó ¾ pulgadas  Oxímetro  Monitor cardíaco y electrodos

Protocolo de atención del Recién Nacido


242 Protocolo de Atención del Recién Nacido/a de Bajo Riesgo

CAPURRO “A”
Fecha: Hora:
Muy fina gelatinosa Fina y lisa Más gruesa discreta descamación superficial Gruesa con grietas superficiales, descamación de manos y pies Gruesa grietas profundas apergaminadas

TEXTURA de la PIEL (T. P.) Forma de la OREJA (F. O.)

0
Aplanada, sin forma Incurvación de una parte del borde del pabellon (superior)

5

10
Pabellón parcialmente Incurvado en todo el borde superior Pabellón totalmente Incurvado

15

20

incurvación escasa o nula del Pabellón No Palpable

0
Palpable menor de 5 mm. de diampetro

8
Diametro entre 5 y 10 mm.

16
Diametro mayor de 10 mm.


24

Tamaño de GLÁNDULA MAMARIA (T. G. M.)
PLIEGUES PLANTARES (P. P.) MANIOBRA DE LA BUFANDA (M. B.)

0
Sin pliegues Pliegues mal definidas sobre la mitad anterior

5

10
Pliegues bien definidos sobre la ½ anterior y surcos en a…“ anterior

15
Surcos en la mitad anterior Surcos en más de la mitad anterior

0

5

10

15

20

0

6

12

18

POSICIÓN DE LA CABEZA (P. C.)
0 4 8 12

1 Si la valoración resulta entre doscifras tomar el promedio. Añadase a la suma total 200 y se obtiene en días la edad gestacional. (Formula ES-200 + TP + FO + TGM + PP + MB + PC) Rango entre 208 y 302 días. Médico que valoró

Resultado:

Firma


CAPURRO “B”
Hora:
Incurvación de una parte del borde del pabellon (superior)
8 16 24 Diametro mayor de 10 mm.

Fecha
Pabellón parcialmente Incurvado en todo el borde superior Pabellón totalmente Incurvado

Forma de la OREJA (F. O.)
0

Aplanada, sin forma

incurvación escasa o nula del Pabellón Palpable menor de 5 mm. de diampetro
0 5 10 15

Tamaño de GLÁNDULA MAMARIA
Pezon más definido Areola lisa y chata. Diámetro menor de 7.5 mm
0 5

No Palpable

Diametro entre 5 y 10 mm.

Formación del PEZON
Borde levantado
10

Pezon Apenas visible sin areola Borde levantado 15 Gruesa con grietas superficiales, descamación de manos y pies
10

Pezón bien definido Areola punteada Diámetro menor de 7.5 mm. Pezón bien definido Areola punteada Diámetro mayor de 7.5 mm.

TEXTURA de la PIEL (T. P.)
Fina y lisa
0 5

Muy fina gelatinosa

Más gruesa discreta descamación superficial Pliegues bien definidos sobre la ½ anterior y surcos en a…“ anterior

Gruesa grietas profundas apergaminadas
15 20

PLIEGUES PLANTARES (P. P.)
0 5

Sin pliegues

Pliegues mal definidas sobre la mitad anterior

Surcos en la mitad anterior

Surcos en más de la mitad anterior
10 15 20

Ministerio de Salud 243

1 Si la valoración resulta entre dos cifras tomar el promedio. Añadase a la suma total 208 y se obtiene en días la edad gestacional. 3.-Rango entre 208 y 302 días.

Resultado:

Médico que valoró:

Protocolo de atención del Recién Nacido


ESTUDIO DEL RECIEN NACIDO CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

55

SEXO MASCULINO

90 80 70 60 50 40 30 20 10 PERCENTILAS

50

244 Protocolo de Atención del Recién Nacido/a de Bajo Riesgo

45

LONGITUD CORPORAL AL NACIMIENTO EN CMS

40

35 28 32 36 40 EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS 44

24


ESTUDIO DEL RECIEN NACIDO CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

4000
90

SEXO MASCULINO
PERCENTILAS
10

3500

3000

80 70 60 50 40 30 20

2500

2000

1500

1000

PESO CORPORAL AL NACIMIENTO EN GRAMOS

500 28 32 36 40 44 EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS

Ministerio de Salud 245

0

24

Protocolo de atención del Recién Nacido


ESTUDIO DEL RECIEN NACIDO CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

55

SEXO FEMENINO

246 Protocolo de Atención del Recién Nacido/a de Bajo Riesgo

45

LONGITUD CORPORAL AL NACIMIENTO EN CMS

40

35 28 32 36 40 EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS 44

24

PERCENTILAS

50

90 80 70 60 50 40 30 20 10


ESTUDIO DEL RECIEN NACIDO CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

4000
90 80

SEXO FEMENINO

3000

60 50 40 30 20 10

2500

2000

1500

1000

PESO CORPORAL AL NACIMIENTO EN GRAMOS

500 28 32 36 40 44 EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS

Ministerio de Salud 247

0

24

Protocolo de atención del Recién Nacido

PERCENTILAS
70

3500


Puntuación

Signos de Madurez Neuromuscular

-1

0

1

2

3

4

5

Puntuación parcial

Postura

Angulo Angulo 600 450 300 00





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