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Puerperio - puerperio fisiológico



PUERPERIO FISIOLÓGICO
Periodo que se extiende después del parto hasta que el organismo recupera las condiciones que tenia antes del embarazo, por tanto comprende el periodo que comienza con el término del alumbramiento.
Es un período de trasformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hacen regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y que se opera por un proceso de involución hasta casi restituirlas a su estado primitivo. Sólo la glandula mamaria hace excepción a lo expresado, puesto que alcanza gran desarrollo y actividad.
Este periodo puede clasificarse de la siguiente manera:
* Se conoce como puerperio inmediato aquel que ocurre durante las primeras 24 horas.


* Puerperio mediato al que ocurre en los primeros 10 días.
* Puerperio tardío aquel que ocurre del día 11 hasta las 6 semanas.
Durante esta etapa podemos mencionar que ocurre una serie de cambios anatómicos y fisiológicos para permitir que el organismo regrese a su estado inicial.
Útero
El útero sufre una reducción importante de su tamaño desde los 1200gr que pesa en el embarazo a término a 500gr al 7º día aproximadamente y 60gr a la 6º semana. En parte la reducción de volumen esta asociada a las contracciones por Oxitocina endógena. Estas contracciones son llamadas comúnmente “entuertos” (150 mmHg) los cuales son mas intensos en los partos sucesivos.
El miometrio involuciona por un doble proceso, inverso al que se produjo en el embarazo.
Las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamaño normal y desaparecen tambiénen ellas los fenómenos de maduración gravídica; las fibras neoformadas sufren degeneración grasa y hialina. A menudo esta involución muscular es exagerada, de modo que los puerperios de repetidas gestaciones empobrecen la túnica muscular del útero. Esto explica el adelgazamiento, la menor contractilidad y la mayor fragilidad del órgano en las grandes multíparas.



En el transcurso del primer día el fondo uterino se encuentra 2 dedos por encima del ombligo aproximadamente, este tiene consistencia firme por las contracciones vivientes de pinard las cuales se refieren a la oclusión y compresión vascular las cuales evitaran la pérdida de sangre. A los 12 días se encuentra por debajo de la sínfisis del pubis
Se elimina la capa decidual, en forma de sangrado post parto el cual se denomina con el nombre de “loquios” y contiene sangre, detritus celulares y material necrótico. Estos loquios van cambiando sucesivamente con los días y son conocidos como hematicos (color rojizo por la presencia de sangre) el primer día, serohematicos (menos espesa, color pardo, pocos eritrocitos, leucocitos y moco cervical) en los siguientes días y finalmente serosos (color blanquecino, contiene glóbulos blancos, células epiteliales y moco); a partir del décimo día comienza a proliferar el endometrio estando revestida la cavidad uterina aproximadamente en el día 25.
El cuello uterino se reduce rapidamente de volumen siendo permeable a los loquios y a los 10 días se encuentra cerrado y recupera su aspecto normal.
Vagina
En estado postparto, esta se encuentralisa y flacida a consecuencia de la falta de estrógenos.
A las 3-4 semanas recupera parcialmente su tono. Y la reepitelización definitiva dependera de la lactancia, ya que a mayor exclusividad y duración, la atrofia genital es mayor. Ocasionalmente hay sensación de sequedad y dolor con el reinicio del coito, sin embargo, mientras permanezca en estas condiciones se dice que no se ha recuperado la fertilidad, lo que favorece a la lactancia como un método anticonceptivo natural.
Mamas
Del 2º al 4º día postparto las mamas se encuentran ingurgitadas, aumentadas de volumen debido a distención de los alvéolos, algunas veces ligeramente azuladas por el aumento de la vascularización. Y ademas hay una notable pigmentación en areola y pezón. Se produce un aumento de la prolactina y se inicia la producción de leche por medio de retroalimentación positiva, a través de la succión del producto.
La lactancia puede dividirse en 3 fases:
1. Lactogénesis: Etapa de producción e inicio de la secreción lactea. Son conocidos los cambios preparatorios durante el embarazo, el estímulo de la prolactina producida por la hipófisis junto con la somatotropina estimulan la secreción lactea en su inicio.
2. Lactopoyesis: Es el mantenimiento de la secreción lactea, participa la glandula suprarrenal a través de los glucocorticoides en la síntesis de lactosa y caseína con la participación de tirosina, la insulina y factores nerviosos, entre ellos el vaciamiento de la glandula por lactación del recién nacido.
3. Eyección Lactea: La succión del pezóncon la consiguiente liberación de Oxitocina por la neurohipófisis actúa sobre el tejido mioepitelial de los conductos galactóforos, lo cual produce su contracción y participa en la eyaculación y expulsión de la leche.
Con la salida de la placenta los niveles de hormonas esteroides bajan bruscamente y con ello desaparece la inhibición de la prolactina, iniciandose la lactogénesis con la producción aumentada de calostro, que culminara con la producción de leche completa aproximadamente a los 7 días. Los cambios en el postparto que ocurren a los 2-3 días denominados “baja leche” son: Aparición del calostro, ingurgitación mamaria, endurecimiento, aumento de la sensibilidad, aumento de la vascularización y calor local.
El calostro tiene las siguientes características: Contiene proteínas,grasa, carbohidratos, minerales, alta concentración de Inmunoglobulinas (A,D, E, G y M), vitaminas y factores de defensa como componentes de complemento, lisosimas, lactoperoxidasa, factor anti-estafilococo, macrófagos y linfocitos.
Bifidus | Estimula el crecimiento del lactobacilo bífido que es antagónico a la supervivencia de las enterobacterias. |


Ig A, IgM, IgG | Actúan contra la invasión bacteriana de la mucosa y colonización del intestino. |
Antiestafilococo | Inhibe la infección estafilocócica sistémica. |
Lactoferrina | Secuestra el hierro e inhibe la multiplicación de las bacterias |
Lactoperoxidasa | Mata a los estreptococos y bacterias entéricas. |
Complemento C3 y C4 | Promueve la opsonización |
Interfenón | Inhibe lamultiplicación intracelular de los virus.
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Lisozima | Destruye la pared celular de las bacterias por lisis. |
Proteína absorbente de vit. B12 | Sustrae la vitamina B12 utilizada en el crecimiento de las bacterias |
Linfocitos | Sintetizan IgA y el Interfenón |
Macrófagos | Sintetiza el complemento, lactoferrina, lisozima y otros factores; hacen fagocitosis y otras funciones.
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Cabe mencionar que al activarse la prolactina la FSH y LH son inhibidas, causando así una amenorrea secundaria.
Sistema Cardiovascular
Volumen sanguíneo aumentado durante el embarazo cae en un 16% en las primeras 24h. Llegando a eliminarse el 40% de la volemia gestacional a las 6 semanas postparto.
Gasto cardiaco aumenta un 13% después del alumbramiento, ya que al desaparecer el espacio uteroplacentario hay un aumento del retorno venoso que determina un aumento consecuente. Se mantiene estable en l a primera semana, alcanzando su valor pregestacional a la 6º semana.
Resistencia Vascular Periferica aumenta al cerrarse el lecho placentario con lo que se normaliza la TA y la FC en las primeras 2º semanas.
En las primeras 24 h, puede haber signos de bradicardia de 50-60 pulsos por minuto, pero después recupera su frecuencia normal.
Cambios hematológicos
Los eritrocitos y la hemoglobina disminuyen ligeramente la 1º semana, hay presencia de leucocitosis de hasta 20.000 en ausencia de infección, los componente del sistema fibrinolítico aumentan en las primeras horas, mientras que los de coagulación descienden, produciéndose después un cambio inverso, razón porla cual en el puerperio existe un cambio de hipercoagulabilidad sanguínea.
Sistema Endócrino
El tamaño y función tiroidea se normaliza en el puerperio, el volumen ganado se restablece a las 12 semanas postparto, así como las cifras de tiroxina y triyodotiroxina regresan a sus valores normales a las 4 semanas postparto.
Sistema Respiratorio
La disminución de la presión en la cavidad abdominal y la desaparición de los efectos de la progesterona permiten que el diafragma haga de nuevo los movimientos normales, lo que permite que se establezca de nuevo una respiración abdominocostal.
Desaparece la alcalosis respiratoria, con un descenso de 5 a 20 mmHg de la Pco2.
Sistema Digestivo
En la 1º semana desaparece la pirosis, cesa el reflujo y vuelve la motilidad intestinal, la cual se encontraba enlentecida por efecto de la progesterona durante el embarazo.
Sistema Urinario
Hay presencia de volumen residual postmicción, retención de orina, puede aparecer una discreta proteinuria que desaparece en los 2 días postparto, se pierde gran cantidad de agua retenida, aproximadamente 4 litros en 5 semanas. También puede que haya poliuria sobre todo en mujeres que tenían edema, otras veces hay dificultad en la micción o incontinencia debido a la hipotonía del esfínter vesical. Y disuria debida principalmente por lesiones perineales y de la vagina; el flujo renal y filtración glomerular se restablecen hasta las 6 semanas.
Sistema Tegumentario
Hay diaforesis a causa de la gran necesidad de eliminar el incremento de líquidos del embarazo; Lasestrías producidas en el embarazo cambian de aspecto y se tornan de un color blanco nacarado, pero no desaparecen; la línea nigra del abdomen, el cloasma y la pigmentación de areola y pezón desaparece en pocos días
Pared Abdominal
Permanece blanda y flacida debido a la distensión, paulatinamente se recupera el tono, que dependera en gran medida de la consistencia muscular previa al embarazo y del ejercicio de recuperación.
Las paredes abdominales permanecen flacidas las dos primeras semanas después del parto. La recuperación de su tonicidad se logra de forma lenta, en las 6 primeras semanas después del parto, y esta también dependera si antes si se ponen en practica ejercicios adecuados para ello. Los músculos rectos anteriores pueden permanecer separados en la línea media (diastasis muscular abdominal).
Peso
En este periodo el peso materno se reduce en aproximadamente 8kg debido a :
1. Salida del feto, placenta, líquido amniótico y membranas ovulares.
2. Reabsorción de líquido.
3. Involución de órganos. (útero, hígado, corazón)
Temperatura
Después del parto y hasta pasadas 96 horas (4 días) se produce un aumento de 1ºC, este fenómeno esta dado por 2 razones:
1. El paso al torrente sanguíneo de pequeñas cantidades de líquido amniótico que es trasladado desde el lecho placentario.
2. Debido a presencia de toxinas que son emitidas por gérmenes que se encuentran en el útero.
Este fenómeno fisiológico no influye ni modifica el estado general del paciente, sólo cuando es intenso se denominara patológico.





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