DESNUTRICIÓN.
INTRODUCCIÓN
La desnutrición proteínico-energética (DPE) es una
enfermedad multisistémica, que afecta todos los órganos y
sistemas del
ser humano, producida por una disminución drastica, aguda o
crónica, en la disponibilidad de nutrimentos, ya sea por
ingestión insuficiente, inadecuada absorción, exceso de
pérdidas o la conjunción de dos o mas de estos factores. Se manifiesta por grados de déficit antropométrico,
signos y síntomas clínicos y alteraciones bioquímicas,
hematológicas e inmunológicas. La DPE. es la enfermedad
nutricia mas importante de los países en vías de
desarrollo debido a su alta prevalencia y su relación con las tasas de
mortalidad, con el deterioro del crecimiento físico, así como un
desarrollo social y económico inadecuado ETIOLOGÍA La
etiología puede ser: Primaria: cuando obedece a un aporte insuficiente
de nutrimentos Secundaria: Cuando es debida a una enfermedad subyacente que
conduce a una ingestión o absorción inadecuadas, como episodios
repetidos de diarreas o infecciones de vías respiratorias o a la
utilización excesiva de nutrimentos. En la mayoría de los
países subdesarrollados y algunas areas marginadas de
países industrializados cuando hay desnutrición endémica,
ésta presenta ciertos rasgos característicos en la
población: Peso bajo al nacer, prevalencia elevada de enfermedades
infecciosas, estatura pequeña de sus habitantes, tasas elevadas de
mortalidad, particularmente en niños menores de cinco años y expectativas
de vida mas corta. En un alto porcentaje de los casos lacausa de la
desnutrición es debida a una baja ingesta de nutrimentos, la cual es
insuficiente para cubrir las necesidades, agregandose a éstas en
cualquier momento la infección que aumenta la severidad de este cuadro.
La causa principal del
marasmo es el aporte inadecuado de energía, la etiología del
Kwashiorkor es mas incierta y actualmente no se acepta, en general, que
se deba únicamente el bajo aporte de proteínas, como se creía hace un tiempo. Hay
razones para pensar que el Marasmo representa un
estado de adaptación a la inadecuada nutrición, mientras el
Kwashiorkor constituye un estado de desadaptación en el cual los
aminoacidos se desvían para producir reactivos en la fase aguda como respuesta a la
infección, en vez de ser utilizados para la síntesis visceral de
proteínas. EPIDEMIOLOGÍA En América
Latina se ha reconocido que alrededor de 25 % de los niños presentan
desnutrición. En México la Encuesta
Nacional de Alimentación en el Medio Rural Mexicano (ENAL96)
señala la prevalencia de desnutrición en población menor
de cinco años de acuerdo al indicador de peso para edad a nivel nacional
es de 42.7%. La forma leve afectó a 25.9% de los niños, la
moderada a 12.7% y la severa a 4.2%. Los estados de Guerrero, Yucatan,
Puebla, Oaxaca y Chiapas presentan una prevalencia de desnutrición
moderada y severa superior a 20%, mientras que Tamaulipas, Sinaloa, Jalisco,
Durango, Coahuila, Baja California y Sonora, ésta es inferior a 8%. La
ENAL-99 reporta una prevalencia nacional en niños menores de 5
años de 17.8% de desmedro(T/E), de 7.6% de bajo peso (P/E) y de 2.1% de
emaciación (P/T). Se considera que aproximadamente la mitad de la
población mundial total ha sobrevivido a un
período de desnutrición moderada o severa durante la infancia.
FACTORES DE RIESGO La mala nutrición de la madre y las infecciones
intercurrentes durante el embarazo son factores
frecuentes de prematurez y desnutrición in útero. No es raro que
niños nacidos
en estas condiciones de desventaja nutricia en su pasado inmediato, sean
víctimas de practicas inadecuadas de alimentación,
especialmente en regiones en donde la lactancia materna esta siendo
reemplazada desde etapas muy tempranas de vida por fórmulas de
alimentación preparadas de manera deficiente y en malas condiciones de
higiene. La desnutrición puede presentarse en todas las edades, sin
embargo, es mas notoria y grave entre los 6 y 36 meses de edad.
Después del destete, que con frecuencia inicia antes del cuarto mes, el
niño recibe poco o ningún alimento con leche, sus derivados u
otros productos de origen animal. La combinación de una dieta baja en
energía y proteínas aunada a infecciones frecuentes digestivas y
respiratorias propicia un avance lento y progresivo
hacia una desnutrición grave. En las zonas rurales y urbanas marginadas,
el ciclo infección-desnutrición se debe a varios factores, entre
ellos destacan: 1 El abandono de la lactancia
materna 2.- La ablactación temprana (antes de los dos meses de edad) o
muy tardía (después del
sexto mes de edad). El uso inadecuado de los
sucedaneos de la lechematerna. Las
infecciones gastrointestinales frecuentes en el niño. Por otro lado en
regiones o países subdesarrollados la pobreza es causa y consecuencia de
la falta de educación, mala salud de la población,
comunicación deficiente, baja productividad, balance económico
desfavorable e inadecuada utilización de los recursos naturales conducen
a errores en el consumo y a una inadecuada distribución de los alimentos
entre los miembros de la familia, particularmente desfavorable hacia los
niños pequeños, al sexo femenino y aquellos con alguna enfermedad
crónica y/o grave en quienes la ingestión de alimentos puede ser
restringida dramaticamente. Por lo anterior los factores que predisponen
a la DPE primaria se encuentran: la escasa escolaridad de los padres, pobreza y
las consiguientes carencias de sanidad ambiental, de
ahí que la desnutrición primaria predomine en los países
en vías de desarrollo. FISIOPATOLOGÍA Y RESPUESTAS ADAPTATIVAS A
través de una serie de mecanismos fisiológicos, el organismo
tiende a mantener un equilibrio dinamico ante la ingesta de
energía, cuando existen periodos largos de restricción
energética y/o proteica, el organismo se adapta en forma progresiva a
esta restricción con el objeto de mantener un estado funcional adecuado
tanto como lo permita el suministro limitado de nutrimentos. La
adaptación nutricia significa que para sobrevivir a dos agresiones
sinérgicas, la carencia de nutrimentos y las infecciones frecuentes, el
organismo modifica sus patrones biológicos de normalidad y crea
nuevascondiciones homeostaticas. La DPE se desarrolla gradualmente y
permite la siguiente serie de ajustes metabólicos que resultan en una
disminución de la necesidad de nutrimentos y en un
equilibrio nutricio compatible con una disponibilidad mas baja de
nutrimentos celulares. Si en este punto el suministro de nutrimentos
continúa siendo cada vez mas bajo que el aceptado por el
organismo para su adaptación sobreviene la muerte; sin embargo, aunque
en la mayoría de los casos ese suministro es bajo, no lo es tanto para
causar la muerte y el individuo es capaz de vivir en un estado adaptado a una
ingestión disminuida. A este fenómeno, Ramos Galvan le
llamó “homeorresis”, en el cual la mayoría de las
funciones estan alteradas y tienen las siguientes
características: Movilización y gasto de energía: El gasto
de energía desciende con rapidez tras la disminución de la
ingesta de sustratos calóricos y ello explica la reducción de los
periodos de juego y actividad física que se observan y los periodos de
descanso mas prolongados y el menor trabajo físico. Cuando la
disminución del
gasto de energía no puede compensar la ingesta insuficiente, las
reservas de la grasa corporal se movilizan y
el tejido adiposo y el peso corporal disminuyen. La masa magra corporal se
reduce a una velocidad menor como
consecuencia del catabolismo de las
proteínas del
músculo que promueve una mayor liberación de aminoacidos.
Conforme la deficiencia de energía se vuelve mas grave, la grasa
subcutanea se reduce en forma notoria y el catabolismo de
proteínaslleva al desgaste muscular. Las proteínas viscerales se
conservan por un tiempo mayor, en especial en
pacientes con marasmo. Degradación y síntesis de proteínas:
La disponibilidad baja de proteínas dietéticas reduce la
síntesis proteica. Las adaptaciones del organismo permiten conservar las
proteínas estructurales y mantener las funciones esenciales que dependen
de proteínas, esto conduce a cambios enzimaticos que favorecen la
degradación de la proteína del
músculo y la síntesis hepatica de proteína,
así como
la movilización de sustratos de energía desde los
depósitos de grasa. Hasta que las proteínas de
los tejidos que no son esenciales se agotan la pérdida de
proteínas viscerales aumenta y la muerte puede ser inminente si no se
instituye el tratamiento nutricio. La vida media de las proteínas
se incrementa. La velocidad de síntesis de la albúmina disminuye,
hay un movimiento de albúmina desde las
reservas extravasculares hacia las reservas intravasculares para ayudar a
mantener niveles adecuados de albúmina circulante ante la
disminución de su síntesis. Los mecanismos de adaptación
fallan cuando el agotamiento de proteínas se vuelve muy grave y la
concentración de las mismas en el suero disminuye. La reducción
secundaria de la presión oncótica intravascular y la fuga de
líquido hacia el espacio extravascular contribuyen a la formación
del
edema del Kwashiorkor. Hematología y transporte de oxígeno: La
disminución de la concentración de hemoglobina y de masa de
eritrocitos que se observa en casi todos los caos de DPE grave esun
fenómeno de adaptación que se relaciona cuando menos en parte con
los requerimientos de oxígeno por los tejidos. El decremento de la masa
corporal magra y la actividad física menor de los pacientes con
desnutrición también disminuyen la demanda de oxígeno. El descenso simultaneo de los aminoacidos de la dieta
resulta de una disminución de la actividad hematopoyética, que
reserva los aminoacidos para la síntesis de otras
proteínas mas necesarias. En tanto los
tejidos reciben suficiente oxígeno, esta respuesta debe considerarse una
forma de adaptación y no una forma “funcional” de anemia.
Cuando la síntesis de tejidos, la masa corporal magra y la actividad
física mejoran con un tratamiento
dietético, la demanda de oxígeno se incrementa y es necesario que
la hematopoyesis se acelere. Si no se cuenta con suficiente
hierro, acido fólico y vitamina B2 ocurre anemia funcional con
hipoxia tisular secundaria. Función cardiovascular y renal: El
gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y la presión arterial disminuyen
y la circulación central cobra mayor importancia que la
circulación periférica. Los reflejos cardiovasculares se alteran
y ocasionan hipotensión postural y disminución del retorno venoso.
La forma principal de compensación hemodinamica la constituye la
taquicardia y no el aumento del volumen latido. Tanto el flujo
plasmatico renal como
la velocidad de filtrado glomerular pueden disminuir a causa del
descenso del
gasto cardiaco, aunque al parecer la capacidad de excretar líquidos y de
concentrar y acidificar la orina seconservan. Sistema Inmunitario: Los defectos
principales que se observan en la DPE grave parecen afectar los linfocitos T y
el sistema de complemento. El número de linfocitos que
se originan en el timo disminuye en forma intensa y la glandula se
atrofia. Ademas se observa depleción de
células de las regiones de linfocitos T en el bazo y los ganglios
linfaticos. En de DPE disminuye la producción de varios
componentes del
complemento. Estas deficiencias pueden explicar la gran
susceptibilidad a la sepsis por bacterias gram negativas.
Estos cambios tienen como consecuencia una mayor
predisposición a las infecciones y a complicaciones graves.
Electrolitos: El potasio corporal total disminuye a causa de la
reducción de proteínas musculares y de la pérdida del potasio del compartimiento intracelular. La
acción baja de la insulina y la disminución de los sustratos de
energía dentro de la célula reducen la disponibilidad de ATP y
fosfocreatina. Lo anterior conduce a una entrada a la célula de Na y
agua, con la consecuente sobre hidratación intracelular. Función
gastrointestinal: La absorción de lípidos y disacaridos
pueden alterarse y la velocidad de absorción de glucosa disminuir en la
deficiencia de proteínas grave. También puede observarse menor
producción de sustancias gastricas, pancreaticas y
biliares, estos cambios alteran aún mas las funciones de
absorción que se manifiesta con diarrea y quiza también
por la motilidad intestinal irregular y el sobre crecimiento bacteriano
gastrointestinal. La diarrea incrementa lamala absorción y puede agravar
mas el estado nutricional. Sistema nervioso central: Los pacientes que
cursan con DPE a edad temprana pueden presentar
disminución del
crecimiento cerebral, de la mielinización de los nervios, de la
producción de neurotrasmisores y de la velocidad de conducción
nerviosa. Aún no se demuestran en forma clara
las implicaciones funcionales de estas alteraciones a largo plazo y no pueden
correlacionarse con la conducta posterior ni con el nivel de inteligencia.
Respuestas Adaptativas: - Adaptación metabólica para sobrevivir
de manera “compensada”. - Limitación de funciones no vitales
- Detención de crecimiento y desarrollo - Normoglucemia a expensas de
proteínas y grasas - Reducción de la síntesis de
proteínas viscerales y musculares - Reducción en la
concentración de la Hemoglobina. y Glóbulos Rojos -
Disminución del flujo plasmatico renal y filtrado glomerular -
Disminución de linfocitos T y complemento sérico -
Disminución de IgA - Hipokalemia - Disminución de
secreción gastrica y pancreatica, atrofia de vellosidades
intestinales - Alteraciones endocrinológicas (descritas a
continuación)
CLASIFICACIÓN Para elaborar el diagnóstico de desnutrición
se requiere analizar la historia alimentaria, la frecuencia y severidad de las
enfermedades previas, reconocer los signos y síntomas propios de esta
enfermedad, medir el crecimiento y realizar algunas pruebas bioquímicas.
1.- Clasificación etiológica: A) Primaria: Se presenta cuando el
aporte de nutrimentos es inadecuado para cubrir las necesidades.Esta forma
primaria de desnutrición es producto de la pobreza y la ignorancia, en
la actualidad se observa con mas frecuencia en regiones o países
en vías de desarrollo y la de origen secundario en países
desarrollados. B) Secundaria: cuando existe alguna condición subyacente
que conduce a una inadecuada ingestión, absorción,
digestión o metabolismo de los nutrimentos, generalmente ocasionado por
un proceso patológico como infecciones agudas, sepsis o problemas
crónicos como la diarrea persistente, SIDA, cardiopatías
congénitas, neumopatías, enfermedad renal avanzada y muchos tipos
de cancer. C) Mixta: se presenta cuando estan coexisten las dos
causas anteriores, el sinergismo entre ingesta inadecuada e infección es
el ejemplo clasico de este cuadro y tiene como sustrato
metabólico el desequilibrio entre el mayor gasto de nutrimentos y la
necesidad no satisfecha de los mismos.
Clasificación clínica: La DPE es un nombre genérico para
un amplio espectro de estados de deficiencia de proteínas y
energía y son clasificados como:
energética, proteica y energética-proteica. Las
manifestaciones clínicas iniciales son inespecíficas.
Incluyen: reducción en la velocidad de crecimiento, disminución
en la actividad física y apatía general. Al
incrementar el déficit de proteínas y energía, las
manifestaciones primarias se hacen mas evidentes. Sin embargo, sólo cuando la DPE es grave, los signos y
síntomas específicos se hacen evidentes. Los términos marasmo, kwashiorkor y marasmo-kwashiorkor se
usan para designar expresiones clínicasde desnutrición
calórico-proteica avanzada o de tercer grado. Generalmente la
desnutrición de tipo marasmatica se presenta en menores de un
año, el déficit proteico y energético es lento y
progresivo, propia de una desnutrición crónica dentro de sus
manifestaciones clínicas se observa una marcada hipotrofia muscular e
hipotonía, piel seca, pelo seco fino desprendible y ausencia de
panículo adiposo, etc. El Kwashiorkor forma “húmeda”
o con edema, es un proceso mas agudo, se presenta mas
frecuentemente en la edad preescolar, existe un déficit proteico importante
y en muchas ocasiones su ingesta energética es adecuada e incluso
elevada, en muchos casos es precipitado por episodios infecciosos en el
niño. El edema es el signo central pero
ademas pueden presentar signo de la bandera y una dermatitis denominada
pelagroide, irritabilidad, hígado graso entre otras manifestaciones
clínicas. La desnutrición marasmo-kwashiorkor
anteriormente conocido como
Síndrome Pluricarencial presenta tanto signos de marasmo como de kwashiorkor.
Clasificación por severidad o intensidad: La clasificación de
Gómez, una de las mas usadas, utiliza el índice peso/edad,
que resulta muy útil para niños menores de cinco años. La
severidad de la desnutrición se reconoce clínicamente y se
clasifica según el déficit de peso que tengan los niños en
relación al peso con el percentil 50 de los niños de su misma
edad. Los valores pueden ser locales o internacionales, la desnutrición
se clasifica de la siguiente manera:
* Los niños que presentan edemaindependientemente de su déficit
se clasifican como
tercer grado. Una desventaja de esta clasificación es que no permite
diferenciar entre un evento agudo y uno
crónico, ni tiene la misma confiabilidad para niños mayores de
cinco años. La clasificación de Waterloo utiliza el peso, talla y la edad y
los agrupa en dos índices peso/talla (P/T) y talla/edad (T/E). El P/T
indica la presencia de un déficit de peso con
respecto a la estatura actual (desnutrición presente o
emaciación), mientras que T/E evidencia desnutrición pasada o
desmedro. Mediante esta clasificación se puede saber
si la desnutrición es actual (peso bajo), si la desnutrición es
pasada (talla/edad baja), o ambas. De esta manera es posible hacer una
distinción entre los niños que estan muy delgados (emaciados o con desnutrición aguda), los
que son de talla baja (desmedro o con desnutrición pasada actualmente
recuperados), y aquellos que son delgados y pequeños (emaciación
o con desnutrición crónica agudizada). El puntaje se determina de
acuerdo al siguiente cuadro
Clasificación por el tiempo de evolución: De acuerdo al tiempo de
evolución podemos clasificar la desnutrición en un proceso agudo
donde observamos déficit en peso sin deterioro de talla. Los procesos
crónicos manifiestan en forma evidente déficit en talla y los
crónicos agudizados, son niños con deterioro en talla en donde
ademas se observa una pérdida de peso importante. DIAGNÓSTICO El diagnóstico en la DPE es
primordialmente clínico. Los signos clínicos se clasifican
en
1) SIGNOS UNIVERSALES.-Son aquellos que siempre estan presentes en los
niños desnutridos; su intensidad dependera de la magnitud del déficit de nutrimentos, de la etapa de
crecimiento y del
tiempo de evolución y son: dilución, hipofunción y
atrofia, y ocasionan detención de crecimiento y desarrollo. 2) SIGNOS
CIRCUNSTANCIALES Su presencia es circunstancial,
pueden o no estar presentes y son características del
tipo de desnutrición ya sea Marasmo, Kwashiorkor o mixta, como hipotrofia muscular,
hipotonía, edema, lesiones dermatológicas, signo de la bandera.
3) SIGNOS AGREGADOS Son aquellos que se encuentran presentes
en el niño desnutrido solamente y a consecuencia de diversos procesos
patológicos que se agregan, como
insuficiencia respiratoria, fiebre, deshidratación, etc. INDICADORES
ANTROPOMÉTRICOS La reducción en la tasa de incremento ponderal o
bien el franco decremento en esta medida antropométrica, precede a la
detención del crecimiento estos indicadores nos permiten situar a la
enfermedad en severidad (P/E), tiempo de evolución (T/E) y
pronóstico (P/T). PESO PARA LA EDAD (P/E) El P/E se utiliza en los niños
y se valora como el
porcentaje del
peso esperado o ideal para una edad determinada. El déficit de peso
evalúa tanto la desnutrición presente como la pasada ya
sea debida a un proceso agudo o crónico.
Interpretación: según la clasificación de Federico
Gómez.
* Bengoa se adhiere a la clasificación en grados de Gómez y solo
introduce que todos los casos con edema deben ser incluidos en el grado III de
desnutrición. PESO PARA LATALLA (P/T) El peso para la talla P/T ha
reemplazado al P/E como
criterio para el diagnostico de desnutrición aguda o presente. Es muy útil para evaluar el impacto de los programas de
intervención nutricia. Este cociente indica el estado nutricio
actual y permite detectar casos de desnutrición aguda
comparandolo con graficas estandarizadas para niños y
adolescente.
Interpretación
TALLA PARA LA EDAD (T/E) La T/E cuando se encuentra disminuida es evidencia de
una desnutrición crónica o pasada, no es útil en los
programas de intervención nutricia. Sin embargo, es el
indicador que nos permite diferenciar los procesos crónicos y pasados de
los presentes y agudos y de ahí su valor en investigación social.
Interpretación:
VIII.- SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO: * Edad menor de 6 meses *
Déficit de P/T mayor del 30 % o de P/E mayor del 40 % * Estupor o coma *
Infecciones severas (bronconeumonía, sarampión, etc.) * Petequias
o tendencias hemorragicas * Deshidratación, Alteraciones
electrolíticas, acidosis severa* Taquicardia o datos de insuficiencia
respiratoria o cardíaca * Proteínas séricas menores a 3
gr/dl * Anemia severa con datos de hipoxia * Ictericia, hiperbilirrubinemia o
aumento de transaminasas * Lesiones cutaneas eruptivas o exfoliativas
extensas * Hipoglucemia e hipotermia IX.- CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO: Hay
clara evidencia acerca de la importancia de la desnutrición como factor
predisponente de un mayor riesgo de enfermar o de morir y como condición
antecedente de una limitación estructural y funcional.Durante el estadio
agudo de la desnutrición severa, la aparente mayor susceptibilidad del
niño a contraer enfermedades infecto-contagiosas es sin duda la
consecuencia de mayor trascendencia clínica. Con respecto a las
potencialidades somaticas los niños con desnutrición
severa presentan tallas inferiores al promedio para su edad considerandose
estos como
“Enanos Nutricionales”. Los estudios sobre el
desarrollo mental indican que existe una interrelación estrecha entre la
desnutrición y el desarrollo intelectual. Sin
embargo, aún queda por precisar el grado de participación de la
desnutrición en el retraso mental. En años recientes se ha
logrado que lactantes severamente desnutridos tengan una mejor
recuperación en su desarrollo neurológico, cuando son
sistematicamente estimulados durante su
tratamiento médico dietético. El niño desnutrido grave se
deteriora mas debido a un desequilibrio
hidroelectrolítico, a trastornos gastrointestinales, insuficiencia
cardiovascular y/o renal y a un déficit de los mecanismos de defensa
contra la infección. Las alteraciones psicológicas pueden ser profundas;
la anorexia severa, apatía e irritabilidad hacen que el
niño sea difícil de alimentar y manejar, y son de muy mal
pronóstico. En general, la muerte es secundaria a
bronconeumonía, septicemia por gram negativos, infecciones graves y
falla aguda cardiovascular, hepatica y renal. Los signos y
síntomas de deficiencia grave de vitaminas y minerales pueden ser
importantes en la DPE y pueden hacerse aparentes durante
la rehabilitación tempranasi no se provee un
suministro adecuado de estos nutrimentos. Ademas, el cuadro
clínico puede complicarse por una deficiencia grave de folatos, tiamina
o niacina y/o una deficiencia aguda de potasio, sodio y magnesio o por
deficiencia crónica de hierro, zinc, cobre y cromo.
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